乳腺癌放疗进展 杨 毅

乳腺癌放疗进展

云南省肿瘤医院放疗中心 杨 毅

乳腺癌放疗进展的几个方向和阶段1:2:

乳腺癌应用放射线治疗已有100年的历史在早些年，主要作为术后补充治疗或晚期、复发的姑息治疗

3: 1941年Mcwhirter首先用单纯乳房切除加放疗来代替根治术4: 放疗设备的更新(60钴、深部X光机、加速器、TPS) 5:技术放疗的出现(SSA、SAD、半束切线、 3D-CRT、IMRT、呼 吸门控 )

6:3D-CRT、IMRT在早期乳腺癌的治疗中的应用

荟萃分析表明：在全身化疗的基础上，乳腺癌改良 根治术后放疗(PMRT)可使局部区域失败LRF率降低 约20%,总生存(OS)率提高约5%。

目前国际上对乳腺癌PMRT已达成了一定的共识，但 仍有很多值得进一步探讨的争议点。

表2 乳腺癌改良根治术后放疗的相关证据

结

论：

★ 乳腺癌改良根治术后未放疗患者的局部复发率(LRF)高； ★ 腋窝阳性淋巴结数≥4个和原发肿瘤>5cm者局部复发率( LRF)更明显升高。

乳腺癌根治术后放射治疗⑴ 术后辅助放疗可以提高局部控制率，降低死亡率。⑵ 随着乳腺癌临床-病理、肿瘤生物学特性研究的深入，以 及化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗的规范化应用，对于传 统的术后辅助放疗的常规方式受到挑战。 ⑶ 放疗的针对性更强，而不是传统的包括区域淋巴结在内的 大野照射，其目的是如何在提高肿瘤局部控制率和生存率的 同时减少或避免不必要放射损伤。

⑷ 根治术后放疗指征变化最大的是内乳淋巴结放疗。

⑸ 乳腺癌的放疗趋势是对于淋巴引流区的放疗指征趋 于更严，对胸壁的放疗指征趋于更宽。

1:1 乳腺癌根治术后放射治疗证据 术后区域失败的最常见部位是胸壁和锁骨上区，故照射靶区 包括胸壁和区域淋巴结，其照射指征和靶区的设置应根据原 发肿瘤和区域淋巴结转移情况来决定。 术后放疗可以降低胸壁和锁骨上区复发率，比较公认的是： 术后放疗提高病人生存率，胸壁照射明显降低局部肿瘤复发 率， 但急性放射反应和晚期放射并发症也不容忽视，因此，应该 严格掌握胸壁照射的指征和采用新技术(电子线、半束切线 ，IMRT,补偿物)。

1:2乳腺癌根治术后放射治疗指征和靶区选择

目前乳腺癌根治术后放射治疗指征和靶区选择标准不 同的地区和单位不尽相同， 于金明教授分析了当前国内外乳腺癌根治术后区域淋 巴结的照射情况给各位同道提供了一个很好的借鉴和 学习的机会。

国内对乳腺癌改良根治术后放疗指征和靶区选择适应症： 1:乳腺原发灶>5cm(T3);2:皮肤水肿、破溃、红斑、桔皮样变、乳头凹陷溢液或与胸肌固定； 3:腋淋巴结转移数

≥4个或>20%(4/20=20%)者；

4:腋淋巴结转移数1~3个但腋窝淋巴结检测不彻底者；5:腋淋巴结转移数1~3个、腋窝淋巴结检测彻底者是否进行术后放疗 尚有争论(可放可不放)。

胸壁野放疗指征：1:肉眼或镜下肿瘤残留；2:腋窝淋巴结转移≥4个；

3:腋窝淋巴结转移1~3个，但是腋窝清扫不彻底的高危患者；4:T3期肿瘤伴以下之一的：腋窝淋巴结(+)或血管、淋巴管癌栓； 5:≥2个病灶不在同一象限。

6: 新辅助化疗后？ ? ?

胸壁野靶区和照射技术： 上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。 下界：对侧乳腺皮肤皱折下1~2 cm。 内界：体中线。 外界：腋中线或腋后线。

照射剂量： ◆X线全胸壁半束切线照射DT50Gy/25次/5周。 ◆电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT50Gy/25次/5周。以提高胸壁表面剂量。 ◆常规应用B超测定胸壁厚度，并调整填充物的厚度，并确定所选电子线的能量， 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量，尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野 照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。

锁骨上淋巴结区放疗指征：1:腋顶淋巴结(L3)转移者；2:内乳淋巴结转移者； 3:腋窝淋巴结转移未清扫腋顶淋巴结者； 4:腋窝淋巴结转移≥4个转移不在同一腋平面；或转移淋巴结1~3个 但淋巴结检测总数不足8个的病例局部区域复发高危患者； 5:对内上象限肿瘤是否照射锁骨上区有争议。