第五章 肺结核患者治疗管理(4)

（2）负责向转入地定点医疗机构提供转出患者的登记和转出前的治疗管理信息；

2. 市/县（区）疾控中心

（1）负责在专报系统中查看转入地定点医疗机构是否已填写“患者到位反馈单”和是否已将患者到位后的后续治疗管理信息录入到专报系统。如未查看到上述信息，要及时与转入地定点医疗机构联系，必要时请求相关上级疾控中心协助；

（2）负责完成包括转出患者在内的“登记肺结核患者治疗队列分析表”的报告。

（3）负责对辖区定点医院的跨区域管理工作进行指导及培训。 （二）转入地（针对本省为转入地） 1.市/县级定点医院结核门诊

（1）负责对所有转入本地的肺结核患者进行电话追踪；

（2）负责为到位患者提供后续诊疗服务和落实后续的治疗管理； （3）负责及时向患者转出地定点医疗机构反馈患者的到位情况、到位患者后续的随访检查结果、停止治疗时间和停止治疗原因等治疗管理信息。

2.市/县（区）疾控中心

（1）负责现场追踪未到位的所有转入本地的肺结核患者； （2）负责对所有转入本地的肺结核患者进行访视；

（3）负责对辖区定点医院的跨区域管理工作进行指导及培训。 （三）省结防所

1．负责对省间和地（市）间的跨区域肺结核患者治疗管理工作进行协调，对辖区内未能及时进行信息反馈的单位及时采取措施督促解决。

2.为卫生行政部门对肺结核患者的跨区域管理工作进行督导及评价提供技术支持。

二、工作内容

（一）转出患者的管理 1．转出患者

（1）已知道要转出的患者

①向患者了解将要前往的地区，务必留取患者及家属的联系方式，并嘱患者要到转入地市/县定点医疗机构（本省为定点医院）接受后续的治疗管理且要与原治疗管理医生保持联系。

②在专报系统中的“患者转出登记页面”中完成“患者基本情况”、“转出前诊疗情况”、“转入地信息”和“转出地信息”等信息的填写。

③根据患者既往的取药情况，给患者携带从转出至患者到位于转入地期间所需的抗结核药品，最多不能超过1个月，本省内患者携带抗结核药品不超过1周，避免患者在此期间中断治疗。

（2）已离开但不知道去向的患者

①应尽快与患者或其家属联系，了解患者在转入地的详细地址和联系方式，并将转入地定定点医疗机构地址和联系方式提供给患者或其家属，通知患者到转入地定点医疗机构接受后续的治疗管理。同时要在专报系统中完成“患者转出登记页面”相关内容的填写。

②如无法与患者或其家属取得联系，则专报系统“患者转出登记页面”中的“转入地信息”要填写患者户籍所在地定点医疗机构的相关信息。

2．追踪转出患者的到位情况 （市/县疾控中心）

（1）及时与转入地定点医疗机构联系，了解患者到位情况。 （2）及时与患者联系，督促其去转入地定点医疗机构就诊。

（3）查看转入地定点医疗机构是否已填写“患者到位反馈单”和是否已将患者到位后的后续治疗管理信息录入到专报系统。

（4）如在2周内未能从专报系统中查看到或未收到转入地（或患者户籍所在地）结防机构有关患者到位情况的反馈信息，应向患者转入地所在的省和地（市）级疾控中心各发送一份“肺结核患者转出单”复印件请求协助。

3．转出后信息的记录 （市/县定点医院结核门诊）

患者转出的时间、到位情况和转入地后续的治疗管理等信息，要记录在“结核病患者登记本”的“备注”栏。患者的随访检查结果和治疗转归信息要记录在“结核病患者登记本”上，分以下二种情况：

（1）转出后未中断治疗或中断治疗＜2个月的患者：根据转入地定点医疗机构反馈的随访检查结果记录其治疗转归信息。

（2）转出后在2个月内未追访到或转出后中断治疗≥2个月并已在其他地区重新登记的患者，转出地将其治疗转归结果记录为“丢失”。

4．转出患者的队列分析 （市/县疾控中心）

转出地结防机构要定期对登记的肺结核患者（包括转出患者）进行治疗队列分析。

图5-6肺结核患者转出管理流程

（二）转入患者的管理 1．转入患者的界定

门诊医生在接诊时应界定前来就诊的患者是否为转入患者。转入患者包括： （1）经询问已在其他地区登记未完成治疗的就诊患者； （2）在专报系统上查看到其转出信息的患者； （3）转出地请求协助追访的就诊患者。 2．转入患者的追访

在专报系统上看到患者的转入信息、收到患者转出单或收到转出地请求协助追访患者的信息后，转入地县级定点医院及疾控中心要在1周内对患者进行追访。

3．转入患者到位信息反馈

转入患者的追访情况要在追访结束后的1周内填写在专报系统的“患者到位反馈单”上。

4．转入患者的治疗管理

转入地县级定点医院要负责所有转入并到位患者的后续治疗管理，并为其建立病案。患者的治疗方案和随访检查结果等信息要记录在“结核病患者登记本”的后几页上，并按规定进行管理。

（1）治疗方案

对于未中断治疗或中断治疗＜2个月的转入患者，原则上应当延续原治疗方案进行治疗管理。 对于中断治疗≥2个月的患者，应重新登记管理。 （参照第四章第一节“多阶段疗程患者的治疗”）

（2）治疗管理

对于未中断治疗或中断治疗＜2个月的转入患者，确定转入患者的治疗方案后，按要求为患者提供相应的免费政策并落实治疗管理，并将其后续的随访检查结果及停止治疗时间及停止治疗原因录入专报系统。

5．转入患者治疗管理信息反馈

转入地县级定点医院将转入患者后续的治疗管理信息录入专报系统，包括痰检结果、X 线胸片检查结果、治疗转归信息等，以便转出地定点医疗机构通过专报系统查看该患者在转入地的后续治疗管理情况。

（三）患者在本地再次转出的处理

转出患者在本地接受治疗管理期间如果再次转出时，按以下程序操作： 1．定点医院要在专报系统填写“患者转出单”，转出患者。此处“转入地信息”要填写患者再次转入的定点医疗机构的相关信息，“转出地信息”则填写本定点医院的相关信息。

2. 如果患者已在再次转入的定点医疗机构就诊，则本定点医院即完成了该患者的治疗管理任务，患者后续的治疗管理工作由再次转入的定点医疗机构负

责。

3．如果患者再次转出后经追访在2个月内无消息，本机构要向原转出地定点医疗机构反馈该患者的治疗管理信息。

图5-7 肺结核转入管理流程