第五章 肺结核患者治疗管理(2)

配合治疗管理。

4.填写并发放“肺结核患者治疗管理本”

县（区）级结核病定点医疗机构的门诊医生填写好《肺结核患者治疗管理本》（见附件4 表1-3）的首页，在“服药记录表”中标注服药日期，在“随访记录表”中预约下次随访检查日期后将其发放给患者，并告知患者返回后立即将“肺结核患者治疗管理本”交给村级医生。

5.落实督导管理

（1） 通知各级医生落实治疗管理。

当肺结核患者确诊或出院后，定点医院通过以下途径通知相关医生落实患者管理。

①县（区）级定点医院门诊医生将患者确诊或出院信息录入结核病专报系统，同时通过电话、QQ、电子邮件、微信等方式通知县区疾控中心、乡医、村医落实患者管理。也可由县区疾控中心通知乡医、村医落实管理。

②乡镇医生须在24小时内通知村医落实管理，并在3天内访视村卫生室（社区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况，并向定点医院管理人员反馈。（肺结核患者治疗管理电话通知记录本见 下表5-1，仅供参考）。

表5-1 肺结核患者治疗管理电话通知记录本

治疗管理通知情况 诊患者患者登记姓名 号 果 期 案 间 间 别 龄 性年现住址 结日方时人 人 时人 方式 方式 断治疗知受话通知馈反馈管理管理人 始化通反服药督导记录治疗管理落实反馈情况

③疾控中心医生每日浏览结核病专报系统，及时掌握定点医院患者确诊和出院信息，一旦发现需要落实管理的患者，将患者信息导出，通过QQ或电子邮件在24小时内通知并督促乡镇落实患者管理。

（2）乡医访视患者

乡级医生收到县（区）级的短信、电话或传真等通知后，24小时内通知村

医，并于3天内到患者家中进行访视，落实患者的治疗管理工作，并根据“肺结核患者治疗管理本”上的相关信息询问患者本人，同时将患者的相关信息在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”（附件4 表1-1）上进行登记。 （3）村医落实治疗管理

村级医生收到短信、电话或传真等督导管理通知后，于3天内到患者家中落实治疗管理。

采用督导员进行服药管理的患者，由村级医生和患者商议后确定督导员。 采用手机进行服药管理的患者，村级医生要再次告知患者关于手机管理的注意事项。

如为医务人员督导服药，则由村级医生收回“肺结核患者治疗管理卡”。患者随访时再交给患者，患者回家后重新收回。

如为非医务人员督导服药，则村级医生、患者、督导员三见面，村级医生收集督导员的姓名、手机号码等信息并提供给县（区）级疾控中心医生，以便联系。同时，村级医生要对督导员进行培训（培训方法和内容见附件4 1-4），并将“肺结核患者治疗管理本”交给督导员保存。

（3）对于采用自服药的患者，由患者保管“肺结核患者治疗管理本”，嘱患者定时服药，并在“服药记录卡”上记录。

综上述，定点医院患者管理流程总结如下：

6. 实施督导服药

在实施肺结核患者治疗管理过程中，不同服药管理方式有不同的要求（见附件4 1-5）和流程，具体见下图。

图5-1肺结核患者管理流程图

（1）督导员管理（见本章第二节 基层肺结核患者管理） （2）手机、电子药盒等新技术管理

随着新的管理技术的推广，可利用手机、电子药盒等方式，来开展对患者服药的管理，减轻督导人员负担，同时提高管理效率。 7.漏服药的处理与管理方式变更

（1）漏服药的处理

患者每月到县（区）级结核病定点医疗机构取药时，门诊医生需核实查看患者剩余药量情况；如果患者不能每月到县（区）级结核病定点医疗机构取药，门诊医生需电话询问患者剩余药量情况，并将相关信息填写在病案中的“肺结核患者治疗管理记录”上，并依据以下原则进行处理：

①患者一个月内漏服药1-5次者，原服药管理方式不变，但应向患者了解情况、分析原因，并进行健康教育，敦促其规律服药。

②患者一个月内漏服药6-13次，原服药管理方式不变，由县（区）级通知乡、村级，对患者进行“加强访视管理”，对于加强访视的患者，县（区）级疾

控中心医生至少每月对患者访视1次，乡级医生每月上门访视2次，村级医生每周上门访视1次，“加强访视管理”的具体内容与要求详见附件4 1-6。

③患者一个月内漏服药14次及以上，或者加强访视管理的患者一个月内出现漏服药6次及以上，则将患者改为“医务人员面视下督导服药管理”，即每次服药均在村级医生面视下进行。

（2）管理方式的变更 ①患者主动更改管理方式

在治疗管理过程中，如果患者不愿意再执行初始选择的服药管理方式，可随时告知村级医生，并到县（区）级结核病定点医疗机构门诊医生处变更治疗管理方式。原则上，不能由其他四种管理方式更改为自服药方式。

②因患者漏服药引起的管理方式变更

如果患者一个月内漏服药14次及以上，或者经加强访视管理后，患者一个月内仍出现漏服药6次及以上，要将该患者的服药管理方式更改为“医务人员面视下督导服药管理”。

（3）管理方式变更的记录与通知

患者更改了治疗管理方式或改为加强访视后，县（区）级结核病定点医疗机构医生要在“肺结核患者治疗管理卡”和患者病案记录的“肺结核患者治疗管理记录”中记录该信息，同时录入结核病专报系统。同时通知县（区）级疾控中心医生、乡医和村医。乡级医生要在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上记录，村级医生要按照新的服药管理方式对患者进行管理。

8.患者治疗管理过程暂停或结束 （1） 治疗管理过程暂停

对于在服药期间发生不良反应的患者，要经县（区）级结核病定点医疗机构医生同意后方可暂时停药。

（2）治疗管理过程结束

所有完成疗程的患者，都要将“肺结核患者治疗管理本”收回，县（区）级结核病定点医院医生最终将“肺结核患者治疗管理本、卡”归入患者病案留存。

9.治疗管理激励机制

对实施督导化疗的人员发放治疗管理补助费。发放原则：（1）督导管理患者