《三级医院评审细则》关于质量与安全管理的条款内容

医院的质量与安全管理是医院工作的核心,对此《三级医院评审细则》对医院质量与安全管理工作提出了具体的要求与标准。

1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★1）（（11:职能部门：医院办公室、人事科））

【Ｃ】

1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

3．10．1．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。（（96:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室））

【Ｃ】

1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。（（98:职能部门：医院办公室））

【Ｃ】

1．医院质量管理组织主要包括：医院管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。

3．各管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于管理和持续改进。

医院的质量与安全管理是医院工作的核心,对此《三级医院评审细则》对医院质量与安全管理工作提出了具体的要求与标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各质量管理组织定期专题研究工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．依据医院规模，设置独立的管理部门，配置充足人力。 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。

4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（（99:职能部门：医务部、护理部））

【Ｃ】

1．各职能部门履行本领域管理职责。 2．根据医院总体目标，制定并实施相应的管理工作计划与考核方案。 3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。

4．定期分析医疗质量评价工作的结果。

5．有履行指导、检查、考核的工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院管理工作履行审核、评价、监督职能。

2．有多部门质量管理协调机制。

3．运用指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 4．1．1．3科主任是科室与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。（（100:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））

【Ｃ】

1．有科室管理小组，科主任为第一责任人。 2．有科室管理工作计划并实施。 3．有科室工作制度并落实。 4．有科室管理的各项工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对科室进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

医院的质量与安全管理是医院工作的核心,对此《三级医院评审细则》对医院质量与安全管理工作提出了具体的要求与标准。

2．对本科室指标进行资料收集和分析。 3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 4．1．2．1有医院管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。（（101:职能部门：医院办公室））

【Ｃ】

1．院长作为医院管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。 2．各相关委员会包括：医疗管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。

3．各委员会有明确的职责与人员组成。

4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有由院长担任主任委员的医院管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。

2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。 4．1．2．2医院管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。（（102:职能部门：医务部））

【Ｃ】

1．各委员会定期召开相关会议，每年不少于2次，有记录。 2．各相关委员会定期向医院管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。

4．2．5．2科室管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。（（113:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））

医院的质量与安全管理是医院工作的核心,对此《三级医院评审细则》对医院质量与安全管理工作提出了具体的要求与标准。

【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。

【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。

4．2．6．1有全员教育和培训。（（114:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））

【Ｃ】

1．根据年度管理目标，制定教育培训计划。 2．开展院、科两级的教育和培训，有记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用ＰＤＣＡ方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理。（（140:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室））

【Ｃ】

1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。

2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。…… 此处隐藏：11885字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……