2013年病历书写考核试题

2013年病历书写考核试题

姓名： 科室： 得分：

一、单选题：（每题3分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有接受科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为（ ）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后

24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A. 主诉 B.现病史 C.既往史 D. 个人史 E.家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

A.8小时 B.24小时 C.48小时 D. 72小时 E.6小时

二、多选题：（每题5分）

1、既往史包括下列哪几项（ ）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ）

A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人

3、现病史内容包括（ ）

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括（ ）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D. 24

小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）

A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址

6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ）

A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间

三、判断题：（每题2分）

1、医嘱内容前应空两格。 （）

2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别 （ ）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（ ）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师

主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值 班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8

小时内据实补记，并加以注明。（ ）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）

10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。 （ ）

四、填空题：（每空2分）

1、手术记录应在（ ）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）签名。

病历书写规范测试答案

一、单选： 1.D 2.D 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A 8.C 9.D 10.B

二、多选： 1.ABDE 2 .ABCD 3. ABCD 4.ABCD 5. ABCD 6.ABCD 三、填空题 1.24 手术者 手术者 2.手术医师 麻醉医师 巡回护士 3.双划线 原记录 修改时间 修改人

四、判断题： 1.×2. ×3.√4. ×5. ×6. ×7. √8. √9. ×10√