北京市特种作业人员体检表

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申请特种作业类别 本 人 姓 名 工 作 单 位

北京市安全生产监督管理局

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姓名

性别

年龄 照 片

文化程度

出生日期

年

月

日

操作项目

从事专业工龄

工作单位地址

电话

邮编

本人如实申告 申 报 事 项

□具有

□不具有

下列疾病或者情况

器质性心脏病□ 美尼尔氏症□

高血压□ 精神病□

癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□

裸视 左 视 矫正 裸视 彩色图案及编码 力 右 矫正 辨 色 单色识别 听 力 左耳 右耳

身

高

公分

血

压

内

脏

神经精神系统

血 常 规 化 验

心 肺 透 视

心 电 图 检 查

北京市特种作业人员体检表

体 检 结 论 负责医师签字

体 检 单 位 意 见 体检单位(盖章)

备

注

化 验 单 及 检 查 报 告 粘 帖 处

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北京市特种作业人员体检标准

有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作： 一、器质性心脏病 1、风湿性心脏病。

2、先天性心脏病（治愈者除外）。 3、心肌病。

4、心电图明显异常者。

二、血压高于160/90毫米汞柱（21.3/12.0千帕斯卡）或低于86/56毫米汞柱（11.5/7.5千帕斯卡）。

三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。 四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 五、肢体残疾，功能受限者。

六、报考场内机动车驾驶类，驾驶大型车辆身高不足160cm的；驾驶小型车辆身高不足150cm的。

七、两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向。 八、色盲、色弱。

九、报考电工、制冷作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。 报考焊工作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或矫正视力低于对数视力表5.0。

报考企业内机动车辆驾驶类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表5.0。

报考高处作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8或者矫正视力低于对数视力表5.0。

十、活动性肺结核（包括肺外结核）。 十一、反复发作的支气管哮喘。 十二、支气管扩张病。