5湖南省2010年度人感染高致病性禽流感监测实施方案(3)

⑤其他 羽 1）散养 2）圈养 9、近一个月来，接触禽种类：

①鸡 ②鸭 ③鹅 ④鸽子 ⑤野禽 ⑥其他

10、所接触的禽类是否接种过禽流感疫苗？ ①是 ②否 ③不详 11、近一个月以来，是否接触过病死禽？ ①是 ②否 ③不详 （1）病死禽种类： ①鸡 羽 ②鸭 羽 ③鹅 羽

④鸽子 羽 ⑤其他 羽 （2）接触方式为： （可多选）

①喂养 ②清扫禽舍 ③加工（宰杀、拔毛、洗切、腌制、烹饪） ④食用 ⑤捕杀 ⑥运输 ⑦捕捉 ⑧其他 （3）接触病死禽时是否有防护措施？ ①是 ②否 ③不详 如果有，采取的措施有： （可多选）

①戴口罩（N95口罩、过滤口罩、棉纱口罩、一次性外科口罩） ②戴面罩 ③穿防护服（规范、不规范） ④防护眼镜 ⑤手套 ⑥帽子 ⑦白大衣 ⑧其它

（4）接触病死禽的持续时间： 天（ 月 日到 月 日）

累计暴露： 小时

12、近1个月是否出现过发热？ ①是 ②否 ③不详

（1）发热起始时间 月 日，共持续 天，最高体温 ℃ （2）发热时是否伴有其它不适症状？ ①是 ②否 ③不详 出现症状起始时间 月 日，共持续 天，主要症状有：

①头痛 ②咽痛 ③鼻塞 ④肌肉酸痛 ⑤腹痛 ⑥腹泻 ⑦其它 13、近1年是否接种过流感疫苗？ ①是 ②否 ③不详

调查人员单位： 调查人员： 调查日期： 审核人员： 审核日期：

附表2、职业暴露人群血清标本登记表

采集地点 ： 县（市、区） 乡（镇） 标本编号 姓名 年龄 性别 现住址 采样日期 标本量 备注

注：1.采集地点：填写标本采集地的禽类场所名称

2.标本编号原则：（1）血清标本代号 ：B

（2）年份：10，表示2010年 （3）网络实验室流水号，见附录3 （4）实验室标本编号 从001开始

例如：长沙市疾病预防控制中心标本 B1055001

岳阳市疾病预防控制中心标本 B104306001

采集人： 采集单位 ： 送检日期：

附表3、职业暴露人群血清流行病学检测结果表

检测单位 ：

1.检测方法：马血球HI（ ）、SRH（ ）

2.使用抗原： 参考血清名称： 3实验结果

检测结果 标本编号 HI滴度 SRH直径 标本状态 备注 注： 标本状态：溶血，乳糜血，黄疸，血清少

检测者： 检测日期： 复核者：