病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！

病历质量环节质控方法及质控点

一、 病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：

书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节：

将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：

根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

二、 质控方法

1、重点对象：

新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：

门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：

(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

(2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。

(3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。

(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。

(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。

(7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。

4、抗生素合理使用： 实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。

5、现场处理： 对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

并修正，24～４８小时内再复查。

6、及时反馈： 对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。

这个帖子发布于3年零105天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

本人于2013年8月开始任职于某三级医院质控科长，隶属医务部，同时接管病案室、信息室、图书室工作。由于之前一直在临床工作，无任何行政经验，对质控工作没什么概念，虽然任职前有在省外大型医院质控科短暂学习的经历，但是突然单独工作，目前感觉困难重重。医院之前没有质控科这一机构设置，所有质控方面的制度严重缺失，导致质控工作“无法可依”。病案室、信息室、图书室工作制度缺失，人员管理松散。上任一个多月时间里，通过走访科室、请示领导、与下属座谈沟通以及查阅资料等方式，目前对各方面工作有了一些初步的认识，计划利用国庆假期静下心来将相关规章制度予以完善，国庆以后提请医务部及医院业务会讨论，争取能在十月份公示，然后给各相关科室2-3个月的缓冲时间，力争2014年全面实施。 目前已经做过的、正在做的和打算做的工作主要有以下几方面： 1.质控方面

⑴完成了各临床科室、门诊、功检放、中西药房质控员名单的上报，完善了医院三级质量控制体系；

⑵制订了《**医院住院病历质控考核办法》，包括运行病历、终末病历考核方式、考核标准、考核汇总办法、奖惩措施（对科室的奖惩、对主管医生、质控员、科主任的经济处罚标准），目前正在科内讨论阶段；

⑶制订了《病历质量评分标准》，怎么评判甲、乙、丙级病历，科内讨论阶段； ⑷制订了《终末病历排序表》，院内试行阶段； ⑸科室质控例会制度，设想阶段； ⑹科室病历质控月报表制度，设想阶段。 2.病案室

⑴病案室工作人员制度，制定阶段；

⑵病案管理制度：①病案归档制度；②病案借阅制度；③病案复印制度；④病案封存制度，制定阶段；

⑶病案复印申请表，制定阶段。

3.信息室 由于我院采用的电子病历系统存在较多问题，目前各项信息统计工作问题巨多，加之自己对统计知识不熟悉，院领导交办的工作经常不能完成，要不然就是错报，这心里面慌啊啊啊。。。。。。 4.图书室 这个暂时还顾不上，泪奔。。。。。。 目前的工作就这些了，是不是很苦逼啊？请教论坛里有相关经验的前辈们能给予规划指导，不胜感激！我也会持续记录自己的成长经历与大家分享哦！ 邀请讨论收起全部有料回复 +1 积分 71楼

bydjh

同志们很努力。

文刀石 中医骨伤科 铁杆站友 13 积分 50 得票 418 丁当

领导们很迷茫。

同楼主一样，我也三十几岁，骨科专业，觉得自己还有激情，多学点东西，多方面发展一下， 五月份开始全职质管科，从2012年7月份的等级医院检查开始兼职质管科，每天半天的工作时间，科长基本不出现在办公室，一心坐门诊，所有的事情都是自己思考、自己实施，不断的学习，提高自己的管理水平，虽然现在已经是三甲医院，但管理水平离要求还有很远的距离，执行力太差，没有时间观念，对质管科的定位领导也很狭隘，就是病历管理、临床路径、诊疗方案、科室考核，但自己不想把事情做得太肤浅，想把质量管理做得更深入一点，真正的做到质管科医疗质量管理，但现实却是一次一次打击信心，有时候都觉得自己无力改变，就放弃吧，当一个好的临床医师也是不错的，至少收入也不会少，但自己是不肯对自己说失败的，学习给位前辈的经验和心得，去改变自己的管理理念，管理行为，希望能实现大质控的目标。 搜索 2014-06-02 17:3

38楼

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傲剑凌云

分？

2013-11-26 08:

2楼