1例初诊老年2型糖尿病患者的循证治疗(2)

ＵＫＰＤＳ…明确了强化血糖控制能够减少糖尿

该研究设计合理、采用随机前瞻｜生研究，在研究报告

中对随机方法进行了详细描述，研究纳人的样本量大，对所有研究对象均进行观察随访，对失访和退出病例均进行了说明，试验组与对照组研究对象的临床特点具有可比性。整个治疗措施的设计符合２型糖尿病基础和临床规律，１０年随访能够充分收集研究资料，对全部研究对象的结果均进行了分析，因而其结果真实可信，遵照循证医学证据评价的原则，可

病大小血管并发症发生率，减少与糖尿病相关的各种事件的发生率。２７２９名患者进入强化治疗组，治疗目标为：空腹血糖＜６ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨｂＡｌＣ为６％～７％。观察的终点为：①糖尿病相关的终点，如：猝死、高血糖或低血糖导致的死亡、致死或非致死性心梗、心绞痛、心衰、中风、肾衰、截肢、玻璃体出血、需治疗的视网膜病变、单眼失明、白内障摘除术等。②糖尿病相关的死亡，由心梗、中风、

外周血管疾病、肾脏疾病、高血糖或低血糖所导致的死亡或猝死。③各种原因导致的死亡。结果：强化治疗组患者ＨｂＡｌＣ每下降１％，微血管并发症（眼、肾、神经病变）的发生率降低３７％（Ｐ＝０．００９）；急性心肌梗死（ＡＭＩ）、卒中和充血性心力衰竭发生率下降１２％～１６％（Ｐ＝０．０５２）。然而针对老年人群，目前缺乏严格控制血糖与血管并发症发生间的大型临床研究资料。身体基础状况较好且合并有微血管并发症的老年患者仍可从严格血糖控制中获益，但若患者预期寿命小于严格控制血糖获益显著的年限时（如＜５年），其ＨｂＡｌＣ水平可略放宽，甚至达８％也能接受‘２ｊ。６．２血糖的自我监测在达标过程中的作用如何？

有１篇系统评价ｐｏ涉及８个临床随机对照试验，但没有一个研究能使ＨｂＡｌｃ降低达０．５％以上。血糖监测能使ＨｂＡｌｃ下降０．０３％，９５％ＣＩ（０．５２，０．４７），优于尿糖监测。但需要进一步对血糖自我监测进行卫生经济学评估以确认其成本一效果。另１篇系统评价Ｈ１认为，糖尿病教育和血糖自我监测的近期疗效尚可，但远期疗效有待进一步明确。

６．３如何认识患者血脂和血压与心血管事件的风险。

有证据表明：无心肌梗死（ＭＩ）病史的糖尿病患者患ＭＩ的风险等同于有ＭＩ病史的非糖尿病患者¨Ｊ。其中ＬＤＬ—Ｃ增高和ＨＤＬ—ｃ降低与此密切相关。Ｍｅｔａ－／ｙｊｖ析¨１认为，降低ＬＤＬ—Ｃ可以明显减少老年人及糖尿病患者的心血管事件的风险。然而老年人使用他汀类降脂药依从性较差，因而血脂控制较不理想＂Ｊ。但ＬＤＬ水平仍应降至１００ｍ∥ｍ以下，每２年复查一次。如果老年糖尿病患者需要降压治疗，在患者能耐受时，应将血压降至

１４０／８０

ｍｍＨｇ。一项随机对照试验显示，即使血

压正常的糖尿病患者，严格降压（１２８／７５ｍｍＨｇ）仍能减缓其肾病和眼底病变的进展旧Ｊ。

６．４对于消瘦的２型糖尿病患者，口服降糖药的选择依据是什么？是否需要联合用药？

ＵＫＰＤＳ显示一ｏ：传统饮食治疗（ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｄｉｅｔ）对空腹血糖１０

ｍｍｏＶＬ～１２

ｍｍｏＶＬ的患者，

需要将体重控制到不超过理想体重的２８％，才能使空腹血糖降到６ｍｍｏｌ／Ｌ以下。３月后，再减轻体重，空腹血糖不再进一步下降。

有３个以上的大型研究表明¨０￣１２Ｊ：磺脲类药

Ｃｈｉｎｅｓｅ

Ｉ

Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－Ｂａｓｅｄ

Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００４，Ｖ０１．４（４）．

物能降低空腹血糖３．３ｍｍｏＶＬ～３．９

ｍｍｏＶＬ；降

低ＨｂＡｌ

Ｃ

１．５％～２．ｏ％；增加体重２．２ｋｇ／１０年。

胰岛素在降低ＨｂＡｌＣ及空腹血糖方面与磺脲类无明显差别，但体重增加更明显（４．０ｋｇ／３０年）。目前并无各种磺脲类药物之问孰优孰劣的证据。在血糖的强化治疗组，严重的低血糖事件发生率分别为：磺脲类０．５％，胰岛素２．３％，与二甲双胍和饮食治疗组相比Ｐ＜ｏ．００１。

ＵＫＰＤＳ¨列显示二甲双胍能降低中风４１％（Ｐ＝０．０３２）、心肌梗死３９％（Ｐ＝０．０１０）、糖尿病相关的终点３２％（Ｐ＝０．００２）及各种原因相关的死亡率３６％（Ｐ＝ｏ．１１）。较之胰岛素或磺脲类药物，糖尿病相关的终点（Ｐ＝ｏ．００３）及各种原因相关死亡率的发生率（Ｐ＝０．０２１）下降更明显。不增加血浆中胰岛素的浓度；能保护胰岛Ｂ细胞功能，不增加体重。

还有研究¨４１证实，仅精甘酶抑制剂阿卡波糖

（ａｃａｒｂｏｓｅ）的降糖作用不如磺脲类药物和二甲双胍。在ＵＫＰＤＳ¨纠中，它能使空腹血糖降低１．４～

１．７

ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨｂＡｌＣ降低０．７％～１．ｏ％，但胃肠

道副作用，包括腹胀、腹部不适、腹泻的发生率可高达３０％。

关于联合用药：ＵＫＰＤＳ‘１ １叫显示，在平均１

１

年的随访中，治疗的第１年，不论饮食、磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素治疗，都能良好的控制空腹血糖和ＨｂＡｌｃ，但随着用药时间的延长，所有的治疗都不能维持空腹血糖和ＨｂＡｌＣ水平，第６年时，空腹血糖和ＨｂＡｌＣ均恢复到开始用药的水平，提示应考虑早期联合用药。有１篇纳入６３个研究（所有研究的观察时间均在３月以上）的系统评价¨卅对常用的５类口服降糖药联合治疗的分析认为：与安慰剂相比，口服降糖药单药应用能降低糖化血红蛋白１％～２％，５类药物的降糖效能相当，联合用药能得到更多益处；但在降低远期心血管危险因素方面，仅磺脲类和双胍类联用被证实有效。６．５该患者是否需要口服阿斯匹林？

几个ＲＣＴ［１７￣１明和系统评价心０’２１］表明，使用阿斯匹林能减少ＡＭＩ和其它心血管事件的发生率，也能降低老年人和糖尿病患者心血管事件的死亡率。目前认为对有以下情形存在者应当使用阿斯匹林：①合并冠心病家族史；②吸烟；③高血压；④肥胖：ＢＭＩ指数女性＞２７．３ｋｇ／１Ｔ１２；男性＞

２７．８

ｋｇ／ｍ２；⑤有蛋白尿；⑥合并高脂血症，胆固醇

生圄焦适匿堂苤查！坚生箜垒鲞筮堡翅

＞２００

ｒｎ∥ｄｌ；ＬＤＬ—Ｃ≥１００ｍｇ／ｄ；ＨＤＬ—Ｃ男性＜４５

１１１∥ｄｌ，女性＜５５

ｍｇ／ｄｌ；ＴＧ＞２００吲ｄｌ；⑦年龄＞３０

岁。推荐剂量为７５

ｎ∥ｄ１

３２５

ｍ∥ｄ１㈦引。

６．６糖尿病是否会对患者的认知功能有影响？

有流行病学的证据表明：老年人认知功能不良与糖尿病有关，高血糖是导致认知功能下降的可治疗因素‘２３Ｉ。前瞻性的前后对照研究口４ｏ发现，用口服降糖药物治疗至少２周后，认知功能评分可得到显著改善（空腹血糖：治疗前１３．８±１．２ｍｍｏｌ／Ｌ；治疗后８．４±ｏ．４

ｎ－ｕ＇ｎｏＶＬ，Ｐ＜ｏ．０５）。

７制定治疗目标和方案

根据上述证据，该患者的治疗目标为：空腹血糖小于６

ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨｂＡｌ

ｃ在６％～７％之间。首

先单药治疗，１年后可考虑联合治疗。患者仅有ＴＧ轻度增高，ＢＭＩ正常，暂不使用阿斯匹林，给予小剂量他汀类降脂药。根据上面的证据，制定治疗方案如下：①给予主食３００ｇ／ａ，改善全身情况。②给予磺脲类药物格列奇特８０

ｍｇ