病历书写基本规范(课件_)1

病历书写基本规范 珙县卫生执法监督大队 联系电话：4015231

病历的功能 1. 2. 3. 4. 5. 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 支付凭证 真实反映医院的服务质量和医疗质量 法律的可靠证据

病历书写基本规范——基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。3

病历书写基本规范——基本要求 第四条 住院病历--可用蓝黑墨水、碳 素墨水书写 需复写的病历资料--可用蓝或黑色 油水的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求

病历书写基本规范——基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工 整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写基本规范——基本要求 第七条 书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上(不得划メ),保留原记 录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。7

病历书写基本规范——基本要求 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。

病历书写基本规范——基本要求第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有 完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、 抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25 分写成2010-12-29 15:25。

病历书写基本规范——基本要求 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当 由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字) 签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构

负责人或者授权 的负责人签字。11

病历书写基本规范

门(急)诊病历书写内容及要求 一 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历 首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化 验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 二 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等 项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、 性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药 物过敏史等项目。13

门(急)诊病历书写内容及要求 三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检 查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处 理意见和医师签名等。 急诊病历应记录到分钟。

门(急)诊病历书写内容及 要求 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应 当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录 书写内容及要求按照住院病历抢救记录 书写内容及要求执行。15

第三章

住院病历

第一节 住院病历书写内容及要求