2009版监理规范表式(7)

DL/T5434-2009

承包单位资格报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 根据工程合同书，我方承担本工程 ××标段 工程项目范围内施工，成立 （单位项目名称） 项目部， 授权 ×× 同志为项目部法人代表，全面负责主持项目部日常工作，现上报下述材料（复印件）请予以审查。 附：1、企业资质证书； 2、企业法人营业执照（副本）； 3、组织机构代码证（副本）； 4、“三标一体”管理体系认证书； 5、安全生产许可证； 6、公司业绩； 7、税务登记证（副本）； 8、授权委托书； 9、项目部法人代表资质证书； 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师：

日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章） 项目代表

日 期：

填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

DL/T5434-2009

停 工 申 报 表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号 致： 内蒙古呼和浩特热电厂扩建工程处： 项目监理机构 由于 原因，自 年 月 日起，对本工程 ××标段 停工。 并按下述要求做好各项工作： 1. 成品保护（含越冬）防冻、保暖措施； 2. 施工机具的保养工作； 3. 防火、防盗安全措施； 4. 施工用电安全管理措施； 5. 水管保暖、防止冻裂措施； 6. 上报留守人员名单、联系电话及负责人名单。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 监理机构审核意见： 项目监理机构部（章）： 总监理工程师： 日 期：

建设单位审核意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

DL/T5434-2009

变更执行情况验证表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

工程变更情况 提出单位 图纸名称 提出日期 图纸编号 执行单位 1、设计错项； 2、设计漏项； 修改性质（请打3、专业配合； 4、设计改进； √） 5、设备资料变化； 6、材料代换。 工程变更内容提要： 工程执行情况（请打√） □ 1）按变更内容全部完成。 □ 2）根据变更内容，结合现场实际完成。 □ 3）又有新设计变更取代本设计变更。（新设计变更编号： ） □ 4）施工单位与设计单位和甲方协商不实施本变更。 工程变更内容已按上述第□种情况于 年 月 日实施完毕。请进行验证。 施工单位（章） 报 验 人： 日 期： 备忘事宜： 审查意见： 项目监理部（章） 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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见 证 取 样 单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

工程名称 结构部位 报检时间 见证时间 取样项目 委托单位（章） 委 托 人： 日 期： 接受报验意见： 监理工程师： 日 期： 意 见： 项目监理处（章） 总/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式二份，由承包单位填报，项目监理机构一份，承包单位一份。

DL/T5434-2009

表B.1 监理工作联系单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： （单位） 主题： 内容： 项目监理机构（章）： 总监理工程师/专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式三份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。