2009版监理规范表式(4)

DL/T5434-2009

表A.14 验收申请表 （工程质量验收申请表）

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：JSHN–GD–A14–002

致： 项目监理机构 我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：自检报告。 承包单位（章）： 负 责 人： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

DL/T5434-2009

表A.15 中间交付验收交接表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。 移交承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章）： 项目经理： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份、接收承包单位、移交承包单位二份。（此表适用于一个工程，两个监理单位签字使用）

DL/T5434-2009

表A.15 中间交付验收交接表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：JSHN–GD–AI–001

致： 项目监理机构 我方负责施工的 三台油泵, 两台冷油器校正安装结束. 位置A,B轴27～29. 工程现已具备交付 验收 条件，请组织查验。 移交承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，接收承包单位、移交承包单位各二份。

DL/T5434-2009

表A.16 计划/调整计划报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上 工程 计划/调整计划，请审查。 附件： 计划/调整计划。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。

2. 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

DL/T5434-2009

表A.17 费用索赔申请表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。 附件：1.索赔的详细理由及经过说明。 2.索赔金额计算书。 3.证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1. 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。