2009版监理规范表式

DL/T5434-2009

电力建设工程监理基本表式目录

A类表（承包单位用表）

表A.1 工程开工报审表????????????????????????????1 表A.2 工程复工申请表????????????????????????????2 表A.3 施工组织设计报审表??????????????????????????3 表A.4 方案报审表??????????????????????????????4 表A.5 施工作业指导（方案）书报审表?????????????????????5 表A.6 ×××施工作业指导书 ???????????????????????? 6 表A.7 人员资质报审表 ??????????????????????????? 7 表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表???????????????????? 8 表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 ????????????????? 9 表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 ????????????????10 表A.11 质量验收及评定项目划分报审表 ????????????????????11 表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 ?????????????????????12 表A.13 主要设备开箱申请表 ?????????????????????????13 表A.14 验收申请表 （工程质量验收申请表）??????????????????14 表A.15 中间交付验收交接表 ?????????????????????????15 表A.16 计划/调整计划报审表 ????????????????????????16 表A.17 费用索赔申请表 ???????????????????????????17 表A.18 监理工程师通知回复单 ????????????????????????18 表A.19 工程款支付申请表 ??????????????????????????19 表A.20 工期变更报审表 ???????????????????????????20 表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单????????????????????? 21 表A.22 设备/材料缺陷处理报验表 ????????????????????? 22 表A.23 工程竣工报验单??????????????????????????? 23 表A+1 施工作业指导（方案）书报审表 ???????????????????? 24 表A+2 ×××施工作业指导书 ???????????????????????? 25 表A+3 工程联系单 ????????????????????????????? 26 表A+4 质量保证体系及管理制度报审表 ???????????????????? 27

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表A+5 承包单位资格报审表 ????????????????????????? 28 表A+6 停 工 申 报 表 ??????????????????????????? 29 表A+7 变更执行情况验证表 ????????????????????????? 30 表A+8 见 证 取 样 单 ??????????????????????????? 31

B类表（监理单位用表）

表B.1 监理工作联系单??????????????????????????? 32 表B.2 监理工程师通知单?????????????????????????? 33 表B.3 工程暂停令????????????????????????????? 34 表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单???????????????????? 35 表B.5 旁站监理记录表??????????????????????????? 36 表B+1 单位工程质量平行检验记录?????????????????????? 37 表B+2 单位工程定位放线平行检验记录???????????????????? 38 表B+3 混凝土结构外观及尺寸偏差平行检验记录???????????????? 39 表B+4 见证取样和见证送检记录??????????????????????? 40 表B+5 工程质量评估报告?????????????????????????? 41

C类表（设计单位用表）

表C.1 图纸交付计划报审表????????????????????????? 42 表C.2 设计文件报检表??????????????????????????? 43 表C.3 设计变更通知单报检表???????????????????????? 44

D类表（通用表）

表D.1 工程联系单????????????????????????????? 45 表D.2 工程变更申请单??????????????????????????? 46

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表A.1 工程开工报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方承担 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 □施工组织设计设计（项目管理实施规划）已审批； □各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； □施工图已会检； □技术交底已进行； □质量验收及评定项目划分表已报审； □质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； □特殊工种/特种作业人员满足工程需要； □本工程的施工人力和机械已进场； □物资、材料准备能满足连续施工的需要； □计量器具、仪表经法定单位检验合格； □分包单位资格审查文件已报审； □试验（检测）资质审查文件已报审； □上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1.本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。 2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。

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表A.2 工程复工申请表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件，特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.3 施工组织设计报审表

（项目管理实施规划、专业组织设计报审表）

致： 项目监理机构 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号