2009版监理规范表式(5)

DL/T5434-2009

表A.18 监理工程师通知回复单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 附件：回复材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

1. 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.19 工程款支付申请表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方于 年 月 日~ 年 月 日共完成合同款 元，按 合同规定扣除 %质量保证金，特申请支付进度款 元。请审核。 附件：工程量清单及计算。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1. 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.20 工期变更报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。 附件：说明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。 附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位（章）： 代 表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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表A.22 设备/材料缺陷处理报验表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位： 承包单位（章）： 代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。