2009版监理规范表式(6)

DL/T5434-2009

表A.23 工程竣工报验单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。 附件：证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程： 1.符合/不符合我国现行法律、法规要求。 2.符合/不符合我国现行工程建设标准。 3.符合/不符合设计文件要求。 4.符合/不符合承包合同要求。 5.符合/不符合档案归档要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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施工作业指导（方案）书报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：ⅠSHN﹣GD﹣A24﹣001

致： 项目监理机构 我方已根据施工合同的有关规定完成了 压力管道焊接安装 工程施工作业指导书（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：《××作业指导书》 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章） 项目代表： 日 期： 填报说明：

DL/T5434-2009

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组

×××施工作业指导书

（注：此表适用于施工作业指导书、项目划分表、施工组织设计方案等）

编制：

审核：

批准：

项目部机构全称（×××项目部）

年 月 日

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工程联系单

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

主 送 抄 送 工程名称 主题： 内容： 部门主管： 年 月 日 联系人： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 回 日 期： 复 建设单位意见： 意 见 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 备 注 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。

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质量保证体系及管理制度报审表

工程名称：内蒙古上都电厂三期扩建工程2×660MW机组 编号：单位工程代号-专业-表号-流水号

致： 项目监理机构 现上报我单位在本工程施工的质量保证体系及质量管理制度，请审查。 附：质量保证体系组织机构： 质量管理制度及方法： 质量管理人员资格证书： 承包单位（章） 项目经理 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章） 项目代表 日 期： 填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位二份。