广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：

所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：

【填表说明】

1.本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。以集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的，需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。

2.本申请表一式两联（复写），第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。打“﹡”项目为必填项。

3.所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。

4.户籍所属区：荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、从化区、增城区。

5.户口性质：本地非农业户口（本地城镇）、本地农业户口（本地农村）。

6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择。社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、广州农商银行等10家银行。

7.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份有限公司等25家银行。

8.新生儿出生6个内参保缴费的，可追溯自出生之日起的医保待遇。如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016年和2017年的，需在出生6个月内办理2016年度及2017年度城乡居民医保的参保登记并足额缴纳医保费，方能按规定享受从出生之日起的医保待遇；如仅勾选2017年度的，视为放弃追溯2016年度相关待遇，从缴费到账次月起享受2017年度城乡居民医保待遇。

【缴费须知】

1.广州市医保局委托相关银行代为征收居民医保费。参保人应确保在银行划扣费用前，在其申报的银行扣费账户中备足款项，市医保局将在缴费期内划扣居民医保费。

2.续保人员无需重新办理参保登记手续，如参保人无其他书面变更，视为授权在缴费期内从参保人申报的银行扣费账户中划扣居民医保费。如参保人不再参加下年度城乡居民医保，需于8月10日前到原参保登记机构办理停保手续。

3.如因填报非个人活期结算账户、账户信息有误、账户状态不正常或余额不足等导致扣费失败、并超过缴费期的，市医保局将不再划扣费用，其后果由参保人自负。

4.居民医保费按年度缴费标准一次性足额缴纳，一经缴纳，不予退还。

5.个人基本信息或银行账户如发生变化，请及时到原参保登记机构办理更改，因未及时变更资料导致的后果由个人承担。若个人身份变更，从下一年度按变更后身份享受相应的医疗保险待遇。

6. 为确保在办理参保登记当月扣费成功，请于每月最后2个工作日前办理参保登记业务。

7.2016年度个人缴费标准167元/人（从化区居民134元/人）；2017年度个人缴费标准182元/人。

【就医凭证说明】

社(医)保卡是城乡居民社会医疗保险参保人就医享受医保待遇的凭证，非个人原因未领取到社保卡的，可凭办理参保登记时所用的有效身份证件办理就医记账结算。未领取社(医)保卡的新参保人员在缴费成功的次月30日后可到社(医)保卡制卡银行指定网点领取社保卡。具体领卡时间和领卡地址请咨询制卡银行。

制表单位：广州市医疗保险服务管理局版本：2017年度第一版印刷时间：2016年7月