校验村卫生所表1、2、3、4、5、等

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长垣县卫生局

2013年度《医疗机构执业许可证》校验申报材料

时间安排表

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校验申请书

医疗机构地址：长垣县苗寨镇林寨村

医疗机构名称：长垣县苗寨镇林寨村卫生所

《医疗机构执业许可证》登记号：PDY80360-541072811D6001 法人姓名：林守然 性别：男 出生1974年7月 4 日，身份证编码：410728197407043532 主要负责人：贾香莲

2013年度《医疗机构执业许可证》于2014年3月1日到期，特提出申请校验换发，望领导给予批准为盼。

申请人签字： 申请单位盖章： 2013年12月18日

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《医疗机构执业许可证》校验审批表

填表时间：2013年12月18日

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执 姓 名 业 人 员 基 本 况

性 别

出生年 月日

医学 学历

注册执 业科目

执业证 书名称

执业证书编号

卫生院 校 意 验 见 校验组负责人签字： 法人签字： 盖章： 年 年 月 月 日 日

行政服务 科审核 意 见 科长签字： 医政科 审 核 意 见 主管 局长 意见

年

月

日

科长签字：

年

月

日

签字：

年

月

日

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附件3

医疗机构执业科目、医师、护士对应关系表

医疗机构名称：长垣县苗寨镇后宋庄村卫生所 （盖公章）

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附件4

医疗机构申请变更登记注册审核表

填表时间：2013年12月18日

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注：变更申请书及变更相关材料各一份。

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2013年度《医疗机构执业许可证》

校验提交材料及摆放顺序

1.《医疗机构执业许可证》校验审批表；

2. 医疗机构卫生技术人员有效身份证（正反两面复印）、户口簿（复印户主页和本人页）、医师资格证书、医师执业证书、乡村医生执业证书、护士执业证书原件及复印件；

3. 医疗机构执业科目、医师、护士对应关系表； 4.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件； 5. 上一年度执业工作总结（包括医疗机构管理、医疗 质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗文书规范情况、医疗广告发布情况、业务开展情况、公共卫生和预防保健工作开展情况、新型农村合作医疗制度执行情况、医疗废物处理、消毒管理、基本药物、抗菌药临床应用等相关制度落实情况及运营情况（用A4纸打印）；

6. 申请校验医疗机构的申请书；

7. 乡镇卫生院审验报告（加盖单位公章）。