《医疗广告审查证明》申请

受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

医疗机构 第一名称 申请日期： 年 月 日 法定代表人 （主要负责人） 发证卫生 行政部门 《医疗机构执业 许可证》登记号 校验有效期 地 址 邮 编 床 位 数 自 年 月 日起，至 年 月 日止 电 话 传 真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 发布媒体类别 机构类别 秒 □影视 □广播 □报纸 □期刊 广告时长 □户外 □印刷品 □网络 （影视、声音） □其他---------- 提交申请 材料目录 经办人 联系电话

医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章

年 月 日

受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号

医 疗 广 告 成 品 样 件

提交日期： 年 月 日

第一名称 执业许可证登记号 联系电话 广告主情况 地址 机构类别 法定代表人（主要负责人） 拟发布媒体种类 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他----------- 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络

广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。