2021年低危急性髓系白血病的规范化治疗(全文)

2021年低危急性髓系白血病的规范化治疗（全文）

摘要

根据基因及染色体改变急性髓系白血病可分为低危、中危和高危。低危急性髓系白血病的预后相对较好，复发率低、生存率高，治疗原则与中危、高危急性髓系白血病不同。本文从定义、治疗等方面对低危急性髓系白血病有关内容进行简述。

急性白血病是严重危害人类健康的重大疾病，急性髓系白血病（AML）占急性白血病60%以上，随年龄增长发病率逐渐增高，中位发病年龄为68岁［1, 2］。国内外指南根据骨髓细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学（MICM）将AML分为低、中、高危组［3, 4, 5］。低危AML大概占所有AML的35%左右，复发率低，生存率高，治疗策略上低危AML不同于中危和高危AML ［3， 6, 7, 8］。

一、低危AML的定义

2020年美国国家综合癌症网络（NCCN）和2017年欧洲白血病网络（ELN）均将以下类型定义为低危AML：急性早幼粒细胞白血病伴t （15；17）（APL）；AML伴核结合因子（CBF）重排，包括t（8；21）和inv（16）或t（16；16）；AML染色体核型正常伴有CEBPA

双突变，或NPM1突变且FLT3-ITD阴性或伴FLT3-ITD low［3, 4］。中国2017年AML（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南定义的低危AML，除了未提及NPM1突变伴FLT3-ITD low（因当时FLT3-ITD low 的概念尚未被广泛认识），其余同2020年NCCN和2017年ELN［5］。FLT3-ITD low是指FLT3-ITD等位基因比率（突变型/野生型）<0.5，相反，≥0.5为FLT3-ITD high［4］。FLT3-ITD等位基因比率的半定量评估（使用DNA片段分析）确定为“FLT3-ITD”曲线除以“FLT3野生型”曲线下的面积［4］。

二、规范化治疗

低危AML的治疗一般分为诱导、巩固和维持治疗，大多数患者不需要行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。利用实时定量PCR动态监测微小残留疾病（MRD），只有MRD持续阳性或难治复发低危AML建议行allo-HSCT。

（一）急性早幼粒细胞白血病（APL）

根据2020年NCCN、2017年ELN及2018年中国APL指南［3, 4， 9］，APL根据发病时白细胞分为低危（白细胞<10×109/L）和高危（白细胞≥10×109/L）。

1.诱导治疗：（1）低危APL：国内外指南均建议首选全反式维甲酸（ATRA）+亚砷酸（ATO，三氧化二砷）的无化疗方案，使APL治

愈率可达90%以上，如果用砷剂有禁忌或无法耐受，可以ATRA+去甲氧柔红霉素（IDA）［3, 4， 9］。ATRA+ATO诱导比标准的ATRA+化疗复发率低，生存率高。中国APL指南中建议用ATRA+ATO或复方黄黛片（主要含四硫化四砷的复方制剂）进行诱导，复方黄黛片为我国特有的中药，已经证实口服复方黄黛片可以达到与静脉ATO相同的效果，复方黄黛片与ATRA联用可使低危APL治愈率达到95% ［9, 10, 11］。（2）高危APL：建议采用ATRA+ATO+蒽环类为基础的化疗。2020年NCCN建议ATRA+ATO+IDA或抗CD33单抗（GO），或ATRA+柔红霉素+阿糖胞苷［4］。2017年ELN建议2种方案：ATRA+ATO+降细胞化疗，或ATRA+蒽环类为基础的化疗［3］。2018年中国APL指南建议ATRA+ATO或复方黄黛片+蒽环类或蒽醌类药物［9］。

2.巩固治疗：（1）低危APL：①对于诱导方案为无化疗方案，在巩固时，国内外指南一致建议7个疗程ATRA（口服2周，间歇2周）+4疗程砷剂（2020年NCCN及2017年ELN为ATO，2018年中国APL指南为ATO或复方黄黛片，用4周，间歇4周）［3, 4， 9］。

②对于诱导方案中加入了化疗，在巩固时以化疗为主±ATRA。2020年NCCN建议ATRA+IDA或米托蒽醌（MIT）共3个疗程；2017年ELN建议2~3个疗程蒽环类为基础的化疗，或ATRA+化疗，或至少1疗程的中剂量或大剂量阿糖胞苷；2018年中国APL指南建议以ATRA+砷剂+化疗诱导者巩固治疗2~3个疗程（可选用方案为HA，

MA，DA，IA方案），以ATRA+化疗诱导者巩固治疗为ATRA+IDA 或柔红霉素共2个疗程［3, 4， 9］。（2）高危APL：除了2020年NCCN 建议ATRA+ATO+GO诱导者可继续用ATRA+ATO巩固（如果ATRA 或ATO砷剂由于毒性停止的话则单药GO）外，其他均建议以化疗为主［3, 4， 9］。2020年NCCN和2017年ELN建议以ATRA+化疗诱导者，给予2~3个疗程蒽环类为基础的化疗或ATRA+化疗或至少1个疗程的中剂量或大剂量阿糖胞苷。2018年中国APL指南建议巩固治疗3个疗程（可选用方案为HA，MA，DA，IA方案）。

3.维持治疗：（1）低危APL：①对于无化疗方案诱导的低危APL，可以不用维持治疗［3, 4， 9］。②对于ATRA+化疗方案诱导者，2017年ELN建议需进行维持治疗，2018年中国APL指南建议ATRA+6-巯基嘌呤（6-MP）+甲氨蝶呤（MTX），共8个周期，维持治疗期总计约2年余。（2）高危APL：国内外指南均建议应该进行维持治疗，在巩固治疗结束时必须达到分子学转阴后方可开始维持治疗［3, 4， 9］。2018年中国APL指南建议用ATRA+ATO或复方黄黛片进行维持治疗，每3个月1个周期（第1个月：ATRA×14 d，间歇14 d；第2个月和第3个月：ATO或复方黄黛片×14 d，间歇14 d），共8个周期，维持治疗期总计约2年。

（二）低危AML（非APL）的治疗

1.诱导治疗：（1）年龄<60岁：国内外指南均建议标准剂量IA或DA 方案［3, 4, 5］。此外，2020年NCCN还推荐了标准剂量DA+GO（CD33阳性），2017年ELN还推荐MA方案，2017年中国AML指南还推荐HA＋蒽环类药物组成的方案如HAA、HAD方案等。（2）年龄≥60岁：①适合接受强烈化疗的患者，建议标准剂量IA、DA或MA 方案［3, 4, 5］。此外，2017年中国AML指南还推荐小剂量化疗±粒细胞集落刺激因子（G-CSF）如CAG、CHG、CMG等方案。②不适合标准剂量化疗的患者，推荐低强度化疗（阿扎胞苷，AZA；地西他滨，DEC），低剂量阿糖胞苷（LDAC）皮下注射，维奈托克+AZA或DEC 或LDAC，GO，或格拉吉布+LDAC［3, 4］。

2.巩固治疗：（1）年龄<60岁：国内外指南推荐单药应用大剂量Ara-C （HDAC）（2~3 g/m2，每12 h1次）×3 d或中剂量Ara-C（IDAC）（1.0~1.5 g/m2，每12 h1 次）×3 d巩固治疗2~4个疗程［3, 4, 5］，或多药联合化疗。此外，2020年NCCN还建议IDAC（1 g/m2，每12 h 1 次）×3 d+柔红霉素+GO（CD33阳性）；2017年国内指南也推荐标准剂量化疗≥6 个，或中剂量Ara-C×3 d为基础的联合方案2~3个疗程后行标准剂量化疗，总疗程≥4 个疗程。（2）年龄≥60岁：①适合强烈治疗的患者：推荐2~3 个疗程IDAC，或4~6个疗程标准剂量阿糖胞苷±蒽环类药物。②不适合标准剂量化疗的患者，推荐低强度化疗（AZA或DEC），LDAC皮下注射，维奈托克+AZA 或DEC或LDAC，GO，或格拉吉布+LDAC，直至疾病进展。

3.维持治疗：由于缺乏令人信服的维持治疗能够获益的证据，目前维持治疗并不是标准AML治疗的一部分［3, 4, 5］。

4.挽救性方案：对于难治或复发AML（非APL）患者，可以考虑：①靶向治疗：FLT3-ITD/TKD抑制剂、异枸橼酸脱氢酶（IDH1/2）抑制剂、GO等。②挽救性化疗：包括CAG、FLAG方案等。经过挽救性治疗仍未获完全缓解（CR）者，可考虑在移植经验较多的中心进行强行移植。

三、异基因造血干细胞移植在低危AML中的地位

allo-HSCT一般为难治复发低危AML患者的治疗选择。

1.APL：诱导失败；在第1次复发（血液学或分子学）后如果不能再次缓解或形态达CR而PCR仍阳性，建议行allo-HSCT［3, 4， 9， 12］。

2.低危AML（非APL）：>2个疗程才达CR1；化疗后分子学反应差，建议allo-HSCT。近年研究显示t（8；21）AML和inv（16）或t （16；16）AML …… 此处隐藏：3643字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……