中山医解剖学题库含神经系统病例分析并附有答案(7)

【病例20】运动性共济失调是后期梅毒的共同表现，包括主要损害后根脊神经节细胞和背外侧索,并继发损害后索内的薄束和楔束，因而出现神经根痛和感觉异常的症状。位置觉和振动觉丧失及因而发生的共济失调和后索的退行性变有关。

【病例21】(1)病变累及右迷走神经。迷走神经或运动神经核的下运动神经元瘫痪产生咽喉部的许多症状山由矛迷走神经通过咽丛支配软腭肌；封闭鼻咽的同侧肌肉麻痹引起发音困难,迷走神经还支配喉肌，同侧环杓后肌麻痹引起声带内收小声音嘶哑。再者，迷走神经支配吞咽时起作用的几块肌肉,因而,吞咽也可受到损害。 (2)该患者左半身痛温觉丧失，最好的解释为病变涉及脊髓丘脑束; (3)起自面部的痛温觉纤维行经三叉神经脊束和脊束核，另方面，触觉径路行经三叉神经感觉主核和三叉神经的传导束。在问题中描述的患者，有痛温觉和触觉分离，表明损伤平面在三叉神经感觉主核以下。(4)患者脑的损害位于延髓的后外侧部。迷走神经的下运动神经元瘫痪是由于损害位于延髓上部右侧半的后外侧部的疑核附近。这种损害可以累及传递对侧身体痛温觉的脊髓丘脑束以及传递同侧面部痛温觉的三叉神经脊束和脊束核。而行经三叉神经感觉主核的面部触觉是在损伤平面以上而不受影响。这种损害可因右侧小脑后下动脉的一个分支阻塞而引起。

【病例22】 (1)患者病变累及动眼神经的躯体运动纤维。上直肌、内直肌和下直肌麻痹引起外斜视，眼睛朝向左侧。因为动眼神经也支配提上睑肌，所以出现左眼睑下垂。(2)病变累及动眼神经的副交感纤维。瞳孔括约肌是由自主神经系所控制。动眼神经副核即动眼神经核的内脏部分的副交感神经元，通过位于睫状神经节的第二级神经元调节瞳孔括约肌。动眼神经的副交感部分功能丧失，使控制瞳孔开大肌的交感神经失去平衡，引起瞳孔散大。支配瞳孔开大肌的交感神经来自颈上交感神经节的神经元，沿头部的血管行至眼球。(3)同侧和对侧皮质延髓束都进入面神经核上半部。假性延髓病麻痹是由于皮质延髓束受损引起的。因为大多数脑神经核接受两侧大脑皮质发出的交叉的和未交叉的神经纤维，因而在假性延髓病麻痹仅左侧的咀嚼肌(V3)、上半面部表情肌(Ⅶ)和舌肌(Ⅻ)减弱，并不麻痹；面神经核的下半仅接受对侧神经纤维,故出现右下半面部表情肌完全麻痹。(4)病变位于中脑基底部。韦伯综合征是由于左侧中脑基底部损害引起的，确切的损伤部位由动眼神经或动跟神经核的受损情况来诊断。伴随的假性延髓病麻痹归因于皮质延髓束受损，中脑同一部位的锥体束受损引起右半身交叉性上运动神经元瘫痪。

【病例23】此患者是两侧薄束病变的症状。病变首先侵犯下位的脊神经节，早期引起锐痛(割刺样)。以后大多数后根内侧部纤维被破坏，后索也自此节段溃变，因本体觉不能向中枢传导，故下肢腱反射消失。出现Romberg征。Argyll-Robertson瞳孔是诊断脊髓痨的一个重要体征，表示病变侵犯了顶盖前区，但其机制尚欠明了。该患者诊断为脊髓痨。脊髓痨是中枢神经系的梅毒，主要病变在后根和后索。

【病例24】该患者诊断为第四脑室顶成神经管细胞瘤。这是由未分化的神经上皮细胞所形成的脑瘤，常见于儿童，在小脑先开始于第四脑室顶。由于肿瘤生长迅速，引起颅压过高，故发生呕吐，双侧视神经盘水肿。肿瘤侵犯到小脑蚓部小结，发生步态不稳，向前或向后跌倒。当肿瘤侵及小脑半球时，发生肌张力降低，患者经过深部放射治疗，9个月后死亡。病理解剖见肿瘤已侵入第四脑室，并有显著的脑积水。 【病例25】女孩的眼底视神经盘苍白(这是因为视交叉部被压迫，视神经萎缩所致)、X线像骨质侵蚀以及双颞侧偏盲，考虑蝶鞍部位有垂体瘤，压迫了视交叉,也侵犯了漏斗和灰结节。

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【病例26】该患者诊断为震颤麻痹。震颤麻痹开始多先侵及手部，患者右手震颤，面部表情呆板，不常眨眼，在被动运动时显出肌张力很高。这是震颤麻痹的早期，病变主要在黑质。患者服用左旋多巴后，症状有所缓解。震颤麻痹与痉挛性瘫痪有明显的不同。

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