中山医解剖学题库含神经系统病例分析并附有答案(6)

神经根从中脑上丘平面发出经大脑脚内侧出脑，而锥体束行经中脑大脑脚底中份。由此提示，该患者病变部位定位于中脑左侧动眼神经出脑处外侧的大脑脚底内(图8)，同时累及左侧动眼神经根和锥体束。此病临床上诊断为动眼神经交叉性偏瘫征，又称魏伯(Weber) 综合征，可为大脑脚髓内的局部病变所致，也可以因外部压迫(如小脑幕切迹疝)引起。

【病例9】本例左侧半身感觉和运动障碍，根据感觉和运动传导束都经过左、右交叉的情况，病变部位应在右侧，而且是传导较集中的部位，据此可初步确定病变在右侧内囊。①瘫痪为中枢性瘫痪：右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓束受损，使皮质脊髓束支配的对侧脊髓前角细胞失去了上运动神经元的控制，表现为病灶对侧半上、下肢肌肉痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进。右侧面神经和舌下神经核上瘫，表明皮质核束受损，病变涉及内囊膝部(皮质核束通过)和内囊后肢(皮质脊髓束通过)，由于皮质核束支配脑神经运动核的特点，脑神经分布区只表现为下部面肌和舌肌的核上瘫。右侧的面神经核下部、舌下神经核失去了对侧(左侧)皮质核束的控制，表现为右侧半眼裂以下的表情肌、右侧半舌肌瘫痪，口角受健侧表性肌的牵拉而偏向左侧，舌由于受颏舌肌的牵拉，伸舌时舌尖偏向右侧。②感觉障碍的差别是由于位置、振动和辨别触觉要求整个传导通路必须完整。整个右半身的各种感觉除痛觉外均丧失，是因为痛觉在背侧丘脑水平已能感知，这说明了感觉冲动仍可传至丘脑；而其他感觉丧失则表明其感觉传导路受损的部位是在丘脑以上。内囊后肢还有丘脑中央辐射通行，内侧丘系、脊髓丘系在丘脑腹后外侧核换第三级神经元后，参与形成丘脑中央辐射，并经内囊后肢投射到中央后回第一躯体感觉中枢。由于内侧丘系、脊髓丘系均为交叉后的纤维，故左侧内囊损伤会导致右半身深、浅感觉障碍。③双眼视野右侧同向性偏盲要发生在左侧视束以上受损，说明内囊损伤的范围较大，损伤了经内囊豆状核后部通行的视辐射所致。左眼颞侧半视网膜节细胞的轴突直接(不交叉)进入左侧视束，右眼鼻侧半视网膜节细胞的轴突于视交叉处交叉后亦进入左侧的视束，故左侧视束内含有来自两眼左侧半视网膜节细胞的轴突，与两眼右侧半视野均有关。左侧内囊受损，使左侧视辐射纤维受损；左侧视辐射发自于外侧膝状体，外侧膝状体又接受左侧视束的纤维，故进入外侧膝状体，换元后形成左侧视辐射，经左侧内囊后部投射到左侧视觉中枢；内囊损伤，该传导路中断，故双眼右侧半视野偏盲。听辐射经过内囊豆状核下部，因每侧听觉传导通路接受两耳来的听觉冲动，一侧受损伤，不致引起听觉障碍。由上综合分析可推断其病变在左侧内囊，根据起病急的病史，为血管病变出血所致。临床诊断为左侧内囊出血，且范围较大，已伤及到皮质脊髓束、皮质脑干束、丘脑中央辐射和视辐射(图9)。

【病例10】右上肢以及面肌和舌肌的瘫痪都表明为上运动神经元损伤(图10)。而上运动神经元损伤，仅出现右上肢瘫痪而右下肢正常，只有在左侧大脑皮质中央前回下部受损才会出现。此部前方为运动性语言中枢的位置(优势半球的Broca区)，故此区同时受损，患者虽仍能发音，但丧失了说话能力。诊断：运动性失语症，是由于供应此区的大脑中动脉的分支血栓所致。

【病例11】该患者左眼上眼睑下垂，为左侧提上睑肌瘫痪所致；左眼球转向外侧，是由于左眼内直肌瘫痪、外直肌失去对抗所致；左眼视近物模糊，是由于睫状肌瘫痪，晶状体失去调节，造成物像不能聚焦于视网膜上引起；左眼瞳孔散大和对光反射消失，是由于瞳孔括约肌瘫痪引起。以上的眼外肌由动眼神经躯体运动纤维支配，眼内的平滑肌由动眼神经副交感成分支配。因此，该患者的病症是由于损伤了左侧的动眼神经所引起。

【病例12】患者左侧面部表情肌瘫痪、听觉过敏、舌前2/3味觉障碍、眨眼反射消失、泌泪障碍提示左侧面神经膝神经节以上至面神经核部位的损伤。此种损伤导致面神经核下瘫，所以左侧面部表情肌全瘫痪。眨眼反射消失是由于眼轮匝肌麻痹所致，听觉过敏为镫骨肌瘫痪引起，舌前2/3味觉和泌泪障碍表明面神经的味觉和副交感纤维受损，还应有左侧唾液腺和鼻腭黏膜腺体分泌的障碍，可能临床症状不明显。患者左眼内斜视为左外直肌麻痹、内直肌失去对抗拉力所致，为左侧展神经损伤引起。右侧半身痉挛性瘫表明

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病变在左侧面神经、左侧展神经，同时累及左侧未交叉的锥体束(皮质脊髓束)纤维。综合全部体征，病变应位于面神经丘水平左侧脑桥基底部。临床上称之为展神经和面神经交叉性瘫痪，又称密拉-古布勒(Millard-Gubler)综合征。

【病例13】此患者表现为面神经损伤症状。右侧面肌瘫痪、舌前2/3味觉丧失、唾液分泌障碍又无听觉过敏，损伤应定位在面神经管内、鼓索发出部之上、镫骨肌神经发出部之下。面神经离脑后，行经、邻接与分支情况颇复杂，不同部位损伤，症状有不同。若在茎乳孔以外处损伤，则仅有患侧面肌瘫痪；若在面神经管内鼓索与镫骨肌神经发出部之间，则又有舌前2/3味觉丧失和唾液分泌障碍；若在镫骨肌神经发出部之上与膝神经节之间损伤，由于镫骨肌麻痹则又伴有听觉过敏；若在面神经管内、膝神经节之上受损，除上述症状之外，又加上泌泪障碍；若损伤在内耳道处，除面神经损伤症状之外，还伴有第Ⅷ对脑神经损伤的症状；若损伤在脑桥小脑角处，可伴有第Ⅷ、Ⅸ、X对脑神经受损症状。

【病例14】维持人体坐、立时平衡稳定，动作时协调准确，靠的是两套系统：一套是本体感觉情报系统的反馈，即随时知道自己的体位是否倾侧，动作是过了头还是不及；另一套是小脑、基底神经核等自动指挥协调系统。这两套系统密切配合，维持体位平衡和动作准确，完成功能。甲患者是第一套系统受损，即薄、楔束在颈段受损，上下肢的本体感觉丧失而表现症状。但当他睁开眼睛时通过视觉能得到情报的补偿，藉视觉进行反馈调节。乙患者则是小脑这套自动协调系统失灵，情报系统完好也无济于事。小脑受损症状和基底核受损症状最大的区别在于前者活动时震颤(发抖)不稳，不动时正常，而后者恰相反，平时手或头颈震颤，做活动时震颤停止，但后者由于肌张力增强，动作缓慢而费劲。

【病例15】某平面以下所有区域的感觉均受损是上行的传导束在该平面被横断的征象。本病例从脐平面开始下半身感觉丧失，布于脐平面的神经为胸10节段，说明脊髓约在胸10节段处受到损害。右侧痛温觉冲动是通过左侧脊髓丘脑束传导的，而左侧下肢的本体觉冲动则靠左侧的楔束传导。综合两者可知患者脊髓受损在左侧，从脊髓节段与椎体的对应关系可知，胸10脊髓节段约与第7椎体相对，这就为进一步临床检查或手术提供了定位依据。

【病例16】患者口角偏右说明左侧面肌瘫痪，伸舌舌尖偏左说明左侧舌肌瘫痪，因此该患者的总体症状是左半身躯体运动和左半身躯体感觉丧失，脑出血的地方在右侧内囊，属高血压血管硬化继发脑出血。

【病例17】患者左侧瞳孔散大，对光反射迟钝是由于左侧动眼神经受到左侧海马旁回钩的压迫牵扯，血液循环障碍影响了其中的副交感节后纤维，使瞳孔括约肌瘫痪所致。左侧上、下肢活动减弱则与中脑被推向右侧，右侧大脑脚被勒于小脑膜切迹的边缘，影响了大脑脚内的锥体束纤维有关。

【病例18】患者左侧大脑中动脉的一分支血栓形成，此分支恰好分布于中央前回中、下部管理右上肢及右侧半头面部肌肉运动的中枢，导致该中枢缺血、营养和机能障碍；血栓形成还累及到额下回后部即 …… 此处隐藏：2336字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……