混凝土工程质量验收评定表

表4.2.1 基础面处理施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 年 月 日~年 月 日 合格数 合格率 岩基 符合设计要求 主控项目 2 一般项目 1 岩面清理 地表水和地下水 1 基础面 预留保护层已挖软基 除；基础面符合设计要求 妥善引排或封堵 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 施工单位自评意见 监理单位复核意见

表4.2.2 混凝土施工缝处理工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 施工缝的留置位置 质量标准 符合设计或有关施工规范规定 基面无乳皮，2 施工缝面凿毛 成毛面，微露粗砂 一般项目 施工单位自评意见 1 缝面清理 符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 年 月 日~年 月 日 合格数 合格率 主控项目 1 监理单位复核意见

表4.3.2 模板制作及安装工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 模板制作及安装 质量标准 满足混凝土施工荷载要工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 年 月 日~年 月 日 合格数 合格率 1 稳定性、刚度和强度 2 承重模板底面高程 结构断求，并符合模板设计要求 允许偏差0~+5mm 允许偏差±10mm 面尺寸 排架、梁3 轴线位板、柱、墙 置 垂直度 允许偏差±5mm 外露表结构物边线与设计边面 隐藏允许偏差15mm 内面 孔、预留孔、洞尺寸及位洞允许偏差-10mm 置 尺寸 内模板：允许偏差-10mm~0 允许偏差±10mm 主控项目 4 线 5

孔洞允许偏差±10mm 位置 外露表模板平整度、相邻两面 隐蔽允许偏差5mm 内面 外露钢模：允许偏差3 mm； 木模：允许偏差5 mm 钢模：允许偏差2 mm； 木模：允许偏差3 mm 1 板面错台 一般项目 局部平整度 表面 隐蔽2 允许偏差10 mm 内面 外露表面 钢模：允许偏差1 mm； 木模：允许偏差2 mm 3 板面缝隙 隐蔽允许偏差2 mm 内面

结构物水平断面内部4 允许偏差±20 mm 尺寸 产品质量符合标准要求， 5 脱模剂涂刷 6 模板外观 施工单位自评意见 涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 监理单位复核意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日