危重病医学 知识点

临床重点

徐州医学院

危重病医学知识点

第3版

麻醉学院2009级3班 王 芷

临床重点

第一章 绪论

1. ICU：intensive care unit加强医疗病房 2. 近代麻醉学发展

①麻醉

②临床麻醉学

③麻醉学/麻醉与危重医学

第二章 创伤后机体反应

1. 创伤后机体反应/创伤后应激反应

机体受到创伤后出现的以神经内分泌系统为主、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。 2. 神经内分泌反应

（1）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统

交感神经兴奋→去甲肾上腺素↑、肾上腺素↑→儿茶酚胺↑↑→生理效应：

①HR↑、心缩力↑、CO↑、BP↑

②血液再分布，保证重要器官血液供应 ③呼吸↑，潮气量↑，氧供↑ ④糖原、脂肪分解↑，组织供能↑

⑤ACTH、GC、TH、胰高血糖素↑，胰岛素↓ （2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统

CRH↑→ACTH↑→GC↑：

①蛋白质、脂肪分解↑，糖异生↑，血糖↑ ②改善心血管系统功能

③毛细血管通透性↓，有利于维持血容量 ④稳定溶酶体膜，减轻组织损伤

⑤化学介质合成↓，减轻炎症反应、组织损伤 ⑥肾小球入球血管阻力↓，GFR↑ （3）其他激素

①生长激素GH↑ ②抗利尿激素ADH↑ ③β-内啡肽↑ ④甲状腺素TH↑

⑤胰高血糖素↑、胰岛素↓ ⑥激活RAAS

3. 免疫系统反应与炎症 （1）非特异性防御反应

①激活补体系统 ②激活磷脂酶A2

③激活单核-吞噬细胞 （2）机体对炎症反应的调控

代偿性抗炎反应综合征CARS：适量抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高。

炎症反应占优势：SIRS→MODS 抗炎反应占优势：CARS

（3）特异性防御反应

（4）创伤对免疫功能的抑制 4. 急性期反应

急性期反应APR：创伤、感染、大手术等诱发机体产生快速反应，如体温升高、血糖升高、分解代谢增强、负氮平衡等。

急性期蛋白APP：APR时血浆中某些浓度迅速变化的蛋白质。主要有C反应蛋白、铜蓝蛋白、补体C3、血清淀粉样蛋白A、α-抗胰蛋白酶、纤维蛋白原等。

5. 凝血系统的改变

①凝血因子Ⅲ→外源性凝血系统 ②凝血因子Ⅻ→内源性凝血系统 ③纤溶系统同时被激活 6. 中枢神经系统的改变

创伤后应激障碍PTSD：指经历重大创伤后个体出现反复体验当时情景、回避行为、情感麻木、高度警觉的状态。除精神障碍外，常伴有躯体症状。 7. 代谢的改变

（1）高代谢：能量物质分解↑、合成↓。

高代谢程度∝创伤严重程度。主要表现： ①高氧耗

②氧耗与氧输送依赖 ③通气量↑

④BMR↑↑，且不能通过减少活动而↓

（2）糖代谢：糖原分解、糖异生↑，组织利用糖↓ （3）脂肪代谢：脂肪动员、分解↑

（4）蛋白质代谢：合成率↓，分解率↑，负氮平衡 （5）体液：血管收缩，“自身输液”

第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治 1. 体液分布 细胞内液ICF 总体液量TBW 组织间液IFV

细胞外液ECF

血浆溶液PV 2. 常用输液剂 （1）晶体液

①维持性液体输注：主要供应机体隐性失水。 补充溶液：0.45%NaCl、5%葡萄糖溶液（D5W，作用：补充纯水分丢失、限盐患者的输液维持、提供一定能量）

②补充性液体输注：补充机体丢失或转移至第三间隙液的液体。

麻醉期间最常用等渗性溶液，乳酸钠林格液为最常使用的晶体液。

③治疗性液体输注：主要用于各种治疗与急救。

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（2）胶体液 适用于：

①患者血容量严重不足 ②麻醉期间的扩容

③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失 3. 麻醉对水、电解质平衡的影响

麻醉对水电平衡影响 手术创伤，不至于导致水电平衡失常，但可能对血流动力学产生显著影响。 4. 手术创伤对水、电解质平衡的影响

ECF↑是创伤后患者体重↑的主要原因。

手术创伤可使大量功能性ECF进入急性分隔性水肿间隙，即第三间隙。

TURP综合征：经尿道前列腺切除术TURP时，冲洗液快速吸收入血而致血管内容量负荷过重，出现低钠血症。表现为低血压、心动过缓、CVP升高、癫痫样发作。

5. 麻醉手术期间患者的体液改变

①麻醉与术前禁食或非正常体液丢失后的液体缺失量

②正常生理需要量

③麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足 ④手术或手术后失血

⑤围术期体液在体内再分布 （1）麻醉与手术前禁食或非正常体液丢失后的体液改变

①禁食缺失量：按生理需要量4-2-1法则估计。根据禁食及手术时间计算。补充液体为平衡液或灯等渗晶体液。

②非正常体液丢失：属术前液体丢失，在麻醉前或麻醉初期补充。使用近似丢失液体成分的液体。

生理需要量的4-2-1法则

体重kg 需要量ml/(kg〃h) 液体量ml/h 10~20 2 20 ≥20 1 体重－20 （2）正常生理需要量：按4-2-1法则

（3）麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足：建议胶体液补充，约5~7ml/kg。

（4）手术或手术后失血：估计出血量，是否需输血 （5）围术期体液在体内再分布：按8-4-2法则

手术创伤的8-4-2法则 小手术 2 中手术（胆囊切除术） 4 大手术（肠道切除术） 8

6. 围术期液体治疗

（1）麻醉与手术期间的液体治疗

①麻醉与术前丢失量及术间生理需要量 a从禁食时间开始到手术结束。

b晶体液补充为宜：乳酸钠林格液、醋酸钠林格液、D5W、NS。

c第1h补充总量50%，随后2h各补充25%。 ②麻醉所致血管扩张的液体补充量 a全身麻醉或椎管内麻醉：5~7ml/kg b胶体液补充为宜

③术中体液再分布量的补充

a需要量视手术大小，按8-4-2法则 b选择晶体液

④麻醉手术期间失血的补充 a红细胞的丢失及处理

b凝血因子、血小板的丢失及处理 c血容量的减少及处理

不同年龄的平均血容量 足月儿 85 小儿 80 成年男性 75 成年女性 65

举例：70kg，女性，术前无贫血（Hct 37%），术前禁食8h，麻醉手术时间4h，中等创伤手术。采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，术野凝血无异常。该患者麻醉手术期间的补液量方案为？

①麻醉与术前丢失量及术间生理需要量 （4〓10＋2〓10＋1〓50）〓（8＋4）＝1320ml，使用晶体液补充。

②麻醉所致血管扩张的液体补充量

（5~7）〓70＝350~490ml，使用胶体液补充。 ③术中体液再分布量的补充

4〓70〓4＝1120ml，使用晶体液补充。 ④麻醉手术期间失血的补充 患者血容量：70〓65＝4550ml 术前红细胞：4550〓37%＝1684ml

Hct安全低限30%：4550〓30%＝1365ml，允许丢失红细胞319ml

允许失血：319/37%＝862ml＞500ml→无需输血 补充胶体液500ml 综上：总输液量为3290~3430ml，晶体液2440ml，胶体液850~990ml；返回病区后需按人工合成胶体的药理特性继续补充，尤其术后前3天。

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（2）术后所需要的液体量

①生理需要量：麻醉后不能进食患者，按4-2-1法则补充

②术后额外丢失量：发热时体温每增加1℃，需水量增加2ml/kg；室温＞29℃，每日需水量增加500ml。

7. 液体治疗的实施

（1）有效循环血容量基本充足

若不能进食，需补充基础需要量及额外丢失量，结合电解质情况选择适当晶体液、补充适当电解质。 （2）有效循环血容量不足

①体液总量无明显不 …… 此处隐藏：22345字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……