痛风诊治的常见误区

痛风诊治的常见误区

痛风诊治的常见误区　

近年来，随着人民生活水平的提高、饮食结构的改变以及医疗卫生条件的改善，痛风发病率逐年增加。得了痛风，除了饮食控制外，往往需要在医生的指导下，服一些药物以控制疾病，这是十分必要的。虽然痛风目前已较为常见，但过去这一现代文明病在我国属少见或罕见病，多数病人甚至少数医生对如何预防和治疗本病不甚了解，延缓病程或误诊误治时有发生，现就痛风药物治疗可能发生的几个误区商讨如下：

误区之一：痛风急性发作时采用大剂量青霉素等抗生素治疗。

痛风急性发作时，受累关节（多见于大拇趾、足背）局部常常出现显著的红、肿、热、痛和功能障碍，除此之外，严重病例还可出现发热、血白细胞包括中性粒细胞升高等现象。如不作详细的病史追问、体检和血尿酸等检查，很容易误诊为局部感染或发炎，随即给予大剂量青霉素等抗生素治疗，这是痛风治疗中最为常见而普遍的误诊误治。由于痛风急性发作本身有一定的自限性，一般病例即使无任何治疗，亦多可于疾病发作3~10内逐渐自然缓解，这种自我缓解常常被医生或病人误认为是青霉素的疗效，而被记在抗感染的功劳薄上。事实上，青霉素等抗生素对痛风急性发作不但无效，而且可加剧病情，延迟缓解，增加病程。这是因为注入体内的青霉素等抗生素大多由肾脏排泄而被清除，这与痛风的罪魁祸首——尿酸的肾脏排泄殊途同归，大家都从一个出口往外挤，青霉素跑出去多了，尿酸自然跑出去就少，结果因肾脏排出减少血中尿酸反而升高，从而加剧病情。

误区之二：痛风急性发作时单用痛风利仙或别嘌呤醇等降尿酸药物治疗。

痛风是慢性病，多数病人常常遵医嘱长期服用痛风利仙(立加利仙)和/或别嘌呤醇等降尿酸药物。由于这些药物在临床中应用较为广泛，使得有认为只要是痛风就吃这些药。有些痛风病人急性发作时盲目加大降尿酸药物剂量，甚至对确诊为急性发作的病人也单独开出该类药物，以期达到终止发作，避免疼痛之苦，结果适得其反。痛风利仙和别嘌呤醇在药典上属抗痛风药，前者可增加尿酸的肾排泄，后者可抑制尿酸的形成，其共同作用在于降低血中尿酸的浓度，可纠正高尿酸血症，预防痛风石、肾结石、痛风肾等痛风慢性病变的发生，故主要适用于慢性期痛风，是治疗慢性期痛风最为常用而有效的药物，但降尿酸药并无消炎止痛的作用，非但不能解除病人刻骨铭心的剧痛，对终止急性发作无效，而且此时单独应用，由于体内尿酸池的动员，血尿酸可一度升高，引起所谓的转移性痛风发作，加重病情，延长发作过程。　

痛风诊治的常见误区

误区之三：痛风急性发作后仍长期服用消炎痛等非甾类抗炎药。

为消除急性炎症反应，解除疼痛，终止发作，医生常给痛风急性发作病人开一些诸如消炎痛之类的非甾体抗炎药，而且剂量较大，每日服用次数也较多，其目的是尽快免去病人疼痛之苦。但消炎镇痛药既不影响尿酸代谢，也不增加尿酸排泄，属于对症治疗，并非对因治疗，而且此类药物副作用较多，除严重胃肠道反应外，还可引起不同程度的肾功能损害。因此，一旦急性发作过后，即应快速减药，短期内停药。笔者在临床诊治过程中，曾遇见一位痛风病人，饱经痛风反复发作之苦，消炎痛可快速止痛，又听人说该药可预防痛风急性发作（小剂量、间隙使用有一定的预防作用）。故每日超常规剂量服用，坚持不懈，一年后，化验发现血肌酐（肾功能不全的主要指标）已升高超过正常的一倍，疑为痛风性肾损害，病人十分着急，到处就医。经详细调查和分析：病程仅一年，无痛风石、肾结石及高血压等慢性表现，发生痛风肾的可能性不大，故拟定此肾损害可能与病人长期服用消炎痛有关，随即停药，不久肾功能恢复。

误区之四：一旦发现血尿酸增高，就长期服用降尿酸药。

高尿酸血症是痛风的生化标志，但并非痛风的同义词，绝大多数高尿酸血症终生不发作痛风，仅5~12%的高尿酸血症发展为痛风。对无症状的高尿酸血症不一定需要长期降尿酸药物治疗，因为降尿酸药物如别嘌呤醇等都有这样那样的副作用，有的毒副作用还比较严重，别嘌呤醇所致的剥脱性皮炎甚至可引起死亡。当然，对高尿酸血症也不等于不去管它，需定期随访和复查。如有明显的痛风家族史，血和尿的尿酸都增高得非常显著或者已出现临床症状者可考虑药物治疗。就是已有1-2次痛风急性发作的病人，也不一定马上就需要药物控制，这是因为痛风复发频度有较大的个体差异，有的人一生中仅发作一次，以后不再发作，更无转为慢性之虞，对这部分病人用药就显得过于积极，甚至得不偿失。这里需要特别强调的是药物应用的指征问题，一般认为每年有两次以上发作，或有痛风石、肾损害表现，或经饮食控制血尿酸仍显著升高者方需要药物来控制。

误区之五：对伴有肾结石或严重肾损害者仍然继续使用痛风利仙等排尿酸药物。

痛风虽是古老疾病之一，但目前用于治疗本病的药物并不多，常用药物有痛风利仙和别嘌呤醇。由于痛风利仙降尿酸作用十分显著，而且是进口新药，副作用相对较少；而别嘌呤醇属老药，医生和病人都惧怕其严重副作用，不敢使用甚至不用，似有痛风利仙一统天下的局面，出现“凡是痛风病人都可吃痛风利仙，都有效”的误解。痛风利仙虽为特效降尿酸药，但毕竟还属排尿酸之列，与过去常用药物丙磺舒一样，均通过肾脏促排，使尿中尿酸增加而达到降低血尿酸之作用。一方面，尿尿酸增加可诱发尿酸性肾结石，这对痛风病人不利。另

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一方面，如痛风已发展到有肾损害的地步，即使利用外力来促排，收效也甚微。因此，痛风利仙仅适用于血尿酸增高，肾功能尚好的病人。如肌酐清除率低于８０ｍｌ／分（轻度肾功能不全）时疗效开始降低，至３０ｍｌ／分（中度肾功能不全）时无效。对于年龄＞６０岁，可疑尿路结石者也应慎用。　

虽然吃什么药，吃多少，怎样吃由医生决定，但作为病人了解一些痛风药物治疗的基本知识和基本概念，不落入上述可能的治疗误区，不仅可配合医生使痛风得到及时控制和治疗，而且可避免长期应用药物所致的严重毒副作用。