2015年药综第10章心血管系统常见病

第10章 心血管系统常见病

一、高血压

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 三、血脂异常 四、心力衰竭 五、心房颤动 六、深静脉血栓形成

第一节 高血压

血压≥140/90 mmHg，即为高血压！ 有原发性/继发性高血压，两类。

根据血压升高水平，将高血压分为1-3级，见表10-1。

注：①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！

②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。

（1）一般症状 可无症状，头痛、头晕 （2）主要并发症

①心脏——心律失常、心力衰竭

②脑——高血压脑病（脑动脉痉挛、脑水肿） 脑血管意外（脑梗死、脑出血）

③肾脏——夜尿增多，最后发展为慢性肾衰 ④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿 ⑤血管——动脉粥样硬化（冠心病、缺血性脑卒中）

5类一线降压药---有哪些？ （1）利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯 （2）β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类

（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类 （4）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类 （5）钙通道阻滞剂（CCB）——地平类

阻钙内流的CCB， 地平帕米和硫卓； 地平主要扩血管，帕米和硫卓兼抑心； 拉开血管降血压，拉得过猛反激心；

脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生； 缓释制剂长效剂，避免这些更好用； 江湖老大有正义，护心护肾护血糖； 防止猝死大贡献，逆转重构延寿命； 能用都用尽量用；除非实在不能用； 合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦； 用药监测肾功能，肌酐轻升可继续； 禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄； 重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！ 利尿剂——

噻嗪吲达是哥俩，临床治疗高血压； 排钾利尿是绝活，暗恋普利和沙坦； 排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手； 同门小弟螺内酯，故意保钾来捣乱。 β受体阻断药

洛尔兄弟一大片，对抗交感降血压 临床治疗高血压，心律失常心绞痛。 三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。 β1-长在心脏上，阻断效果是四降； 降率降传降耗氧，降低输出降血压； β2-长在气管上，还有冠脉和腿上； 阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。 α 受体阻断药

特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压 一般不做首选药，属于二线降压药 引起体位低血压，起得太猛易摔倒 最好使用控释剂，最好用在睡觉前 同时扩张下尿道，老年男性较适用 氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸 阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾 洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制 普利类——刺激性咳嗽、高血钾 沙坦类——高血钾

地平类——面部潮红，踝部水肿 利血平——心动过缓，消化性溃疡

经典联合方案---谁跟谁联合？ Ⅰ、ACEI或ARB + 噻嗪类利尿剂 Ⅱ、ACEI或ARB + D-CCB（地平）

Ⅲ、D-CCB + 噻嗪类利尿剂 Ⅳ、D-CCB + β受体阻滞剂 普利沙坦×洛尔 Ⅴ、三药联合的方案

D-CCB + ACEI（或ARB）+ 噻嗪类最为常用。 Ⅵ、四药联合的方案（三药联合+第四种药物）

如：β受体阻断剂、螺内酯、可乐定或α受体阻断剂等。

七、用药指导

用药要依从生物钟规律---降压药服用时间？ ①一日1次的长效降压药，应早7点服用；

②一日1次的长效降压药的名称：氨氯地平、拉西地平、 复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔； ——“依索缬氨拉”

③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用； ④具有血压昼夜节律者，降压药一般不宜于睡前或夜间服用 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病可分为五种临床类型---哪五种？ 1.无症状性心肌缺血型 2.心绞痛型：稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛

3.心肌梗死型：非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）→急性冠脉综合征 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。 4.缺血性心肌病型 5.猝死型

一、稳定型心绞痛---诊断？ 部位：心前区

性质：压迫性疼痛，可伴有濒死感 诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟 持续时间：3-5分钟

急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括：

ST段抬高型心肌梗死（STEMI） ---用那些药？ 续表

一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？

打急救电话120。

第三节 血脂异常

一、何谓血脂异常？

用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。

二、常用调脂药物有哪些？不良反应？

三、血脂调节药怎么选用？

① 单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类； ② 单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；

四、用药监测？

①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险； ②应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。③他汀类药物多数需要晚间或睡 ④避免与大环内酯类抗菌药物素同用。

⑤将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。 若：出现赤褐色尿；

ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上；

——应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。

五、难点——两个表格

表10-7 血脂异常危险分层方案？

表10-8 根据血脂异常的危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平 表10-7 血脂异常危险分层方案[mmol/L（mg/dl）]

注：

吸烟； 肥胖；

“冠心病等危症”是指：

非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，包括:

①有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化（如缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和颈动脉狭窄、肾动脉粥样硬化等）； ②糖尿病。

表10-8 根据血脂异常的危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平。

第四节 心力衰竭

一、心衰的临床表现与分级？ （一）左心衰竭

以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现 （二）右心衰竭

（三）心力衰竭分级

美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法如下：

Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。 Ⅳ级不动也困难

二、心衰的药物治疗——治疗心衰的药物有哪些？ 利尿剂

肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂 β受体阻断剂

正性肌力药

1.心衰药物治疗

肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂——拨乱返正的“唐僧” 正性肌力药——增强心肌收缩力，给力的 “孙悟空”

※洋地黄类正性肌力药物——作用特点？ 洋地黄类治心衰，拼命三郎马力足； 房颤房扑伴心衰，抑房扬室最合适； 增强心肌收缩力，射出血多心腔小； 扩张淤血的心脏，三郎一来就变小； 梗死高压致心衰，三郎一来症状消； 心脏瓣膜小毛病，三郎一样能搞定。 ——^_^景老师原创！引用请注明出处。

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