安全生产阶段性评价表(竣工)

文明工地申报材料

二0一一 年度

南阳市建设工程项目安全生产综合评定表

工 程 名 称： 安全报监编号：______ _______________ 监 理 单 位： 施 工 单 位： 安 监 部 门：填 报 日 期： 2011年10月10日

南 阳 市 建 委 监 制

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填 报 说 明

1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构。

2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构填写。

3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见。安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。

4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

5、此表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构各存一份。

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工程名称 工程地点 施工单位 层次、高度 开工日期 项目负责人姓 名及安全考核 证号 监理单位 结构 竣工日期 安全负责人姓名 及安全考核证号 监理负责人 姓名及证书号 各次评价检查得分及简要情况 序号 1 2 4 5 6 7 内容 基础施工阶段 (主体九层)结构施工阶段 (主体砌墙)阶段检查情况 (主体完工)阶段检查情况 (装饰装修)阶段检查情况 综合平均得分应得分

工程造价 安全报监编号监督起 止时间

实得分

简要情况

100 100 100 100 100 100 92.94 94.80 94.84 95.80

其它简要情况及评价意见 创建安全文明工地情况 工地受检及奖罚情况 伤亡事故情况 各阶段隐患整改情况 其它 市级文明工地 多次迎检省、市安全检查 未发生任何事故 很好

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安全施工基状况 及企业自评等级

自评等级： 负责人(签字)

施工单位 (盖章) 年 月 日

监理单位意见 项目监理负责人(签字) (盖章) 年 月 日

建设单位意见

负责人(签字)

建设单位(盖章) 年 月 日

建设行政主管部 门或其授权的建 设工程安全监督 管理机构 (部门) 审查备案情况 负责人(签字) (盖章) 年 月 日