安全人员考核个人申请表

通信建设工程企业管理人员

安全生产考核表

（ 年）

姓 名：

管理人员类别：

企 业 名 称： (加盖企业章)

中华人民共和国信息产业部制

填表说明

1、本表用于对具有通信建设工程施工资质、通信信息网络系统击沉企业资质、通信用户管线建设企业资质的通信建设工程企业主要负责人、项目负责人及专职安全生产管理人员安全生产考核。

2、填表要求用钢笔或签字笔书写工整或用计算机打印。

3、管理人员类别指企业主要负责人（A类）、项目负责人（B类）及专职安全生产管理人员（C类）三类。

4、企业名称要求填写企业全称。

姓

名

性别

男

职务 职称 照片

身份证号 企业名称 企业通讯 地 址 企业资质 等 级 企业联系 电 话 最高学历 毕(肄、结)业学校 学 位

邮 传

编 真

毕业时间 所学专业

工 作 简 历

工 程 及 安 全 生 产 业 绩

2

企 业 意 见

负责人(签章):

(单位公章) 年 月 日

安全生产考核机关意见 考核认定意见： 能力 合 格( ) 不合格( )

不合格原因： 考核

知识 考核 成绩

合 安全

格(

)

不合格(

)

不合格原因： 生产 (公章) 年 月 日

考核

备注

3