2015年深圳市《出生医学证明》管理办法(8)

深圳市《出生医学证明》补发申请表 母亲姓名 父亲姓名 助产单位名称 新生儿姓名 新生儿出生时间 年 月 日 时 分 原《出生医学证明》编号 新生儿是否已登记户口（划√） 1、已经登记户口；2、尚未登记户口 申请补发情况申请理由（划√） 1、遗失；2、被盗；3、其它 申请人签名： 产房护长审核后签名： 原签发机构主管职能科室审核签字（盖章）： 年 月 日 以上项目由申请人及原签发机构填写 承担辖区妇幼保健工作职能的医疗保健机构办理情况 1、新生儿母亲有效身份证件、户口簿（验原件，交复印件）。 2、新生儿父亲有效身份证件、户口簿（验原件，交复印件）。 有口 无口 有口 无口 院领导批示操作人 签名 年 月 日 年 月 日 3、新生儿法定监护人的有效身份证及身份关系的证明材料（验原件，交复印件）； 有口 无口 4、在深圳市公开发行的报纸上刊登的相关遗失声明原件。 有口 无口 5、新生儿父母双方户籍所在地户口登记机关出具的尚未登记户口的证明材料原件。 有口 无口 材料审核7、深圳市《出生医学证明》首次签发登记表复印件。 8、接生记录、住院分娩病历复印件等证明材料。 9、离婚协议书或法院判决书。 无民事行为能力证明、失踪证明、死亡证明等（验原件，交复印件）。 审核人意见： 有口 无口 有口 无口 有口 无口 （盖章） 年 月 日 新证 编号 领证 人签 年 月 日 名 新《出生医学证明》存根粘贴处

10、公安部门、人民法院出具的未提出申请一方的限制民事行为能力证明、有口 无口 签名： 年 月 日 更改 二联证（ ）一联证（ ） 情况 年 月 日 －26－

附件9

深圳市《出生医学证明》废证登记表

单位名称： 序号 日期 原《出生医学证明》 打印或 新《出生医学证遗失 损毁 其他 签名 编号 填写错误 明》编号 注：请按未签发的废证原因在相应栏目上打钩。

责任人签名： 年 月 日

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