2015年深圳市《出生医学证明》管理办法(6)

附件4

深圳市《出生医学证明》首次签发登记表

是否单独二胎：是 否 （夫妻任何一方是独生子女，此次生育为其第二个孩子）

新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 年龄 国籍 民族 母亲信息父亲信息姓名 有效身份证件 1、身份证 2、护照 3、户口本 4、港澳台通行证 5、台胞证 （划√） 证件号码 姓名 年龄 经签发，即产生法律效力。非因规定事由，?出生医学证明?及其记载的内容不予更换或变更。 申请人签字： 电话： 填表日期： 年 月 日 委 托 书 本人由于各方面原因不能亲自领取（新生儿姓名） 的?出生医学证明?，特委托（受委托人姓名） ，身份证件号码： 代为领取。 申请人签字： 联系电话： 年 月 日 分 娩 信 息 产妇姓名 新生儿性别 出生地 出生体重 住院病历号 出生日期 接生单位 接生人员签字： 审核人签字： 填表日期： 年 月 日 领证人签名 与新生儿 关系 有效身份证件 类型及有效证