渝公发〔2012〕190号 重庆市公安局爆破作业公共安全行业标准实施(7)

附录五

技术负责人业绩情况表

工程名称 工程地址 合同编号、合同价 工程概况 其中：爆破作业项目概况、工程类别 项 目 爆破作业项目技术 负责人、设计人 之 一 工程承包方式 施工组织方式 爆破作业时间 安全情况 爆破作业项目 级别 爆破作业设计方案审 查人、 批准人 施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）： 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ 年 月 日～ 年 月 日 质量情况 获奖情况 其他说明 联系 电话 联系 电话 联系 电话 建设单位 监理单位 评估单位 联系人 联系人 联系人 31

附录 六

爆破施工机械及检测、测量设备清单

数量 序号 设备及仪器名称 型号规格 (台) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 主要用途 购置时间 原值 净值 净值 价值(万元) 合计 32

附录七

营业性爆破作业单位基本情况备案表

填报单位： 填报时间： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 13 14 15 ……

单位名称 …… 资质等级 …… 33

从业范围 …… 法定代表人 …… 技术负责人 …… 有效期至 ……

附录八

爆破作业项目许可审批表

申请单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 设计 设计人 施工 审核人 方案 批准人 许可证编号 爆破作业单位 法定 代表人 技术 负责人 项目技术 负责人 治安保卫负责人 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 姓名 电话 设计施工单位 安全评估单位 安全监理单位 年 月 日 至 年 月 日 共 天 姓 名 许可证编号 公民身份号码 34

种 类 爆破 工程 技术 人员 设计施工爆 单位参加破 本项目的员 爆破作业安 人员名单 全 员 保 管 员 安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单 安全监理单位参加本项目的爆破作业姓 名 …… 姓 名 姓 名 …… 许可证编号 …… 公民身份号码 …… …… …… …… 许可证编号 …… 许可证编号 …… …… …… …… …… …… 公民身份号码 …… 公民身份号码 35