渝公发〔2012〕190号 重庆市公安局爆破作业公共安全行业标准实施(6)

附录二

《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表

单位名称 单位地址 作业地点 负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 证照种类 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… 爆破爆破 作工程 业技术 人人员 员 …… …… …… 种 类 编 号 …… 姓 名 许可证编号 法定代表人 万元 技术负责人 银行账户 有效期至 …… 公民身份号码 治安保卫负责人 26

爆 破 员 …… 安 全 员 …… 保 管 员 …… 方位 库区 四邻 安全 距离 仓库编号 1 2 …… 储存品种 …… 被保护对象 …… …… …… …… …… …… 核定安全距离（m） 核定储存量 …… 27

我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能企业法定代表人声明 力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 区、县 级公安机 关 审 查 意 见 经办人签名： 审查人签名： （审查机关印章） 年 月 日 省 级 公 安 机 关 审 批 意 见 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。

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附录三

单位设计施工项目表

工程名称 工程地址 合同编号、合同价 工程概况 其中：爆破作业项目概况、工程类别 爆破作业项目的级别 爆破作业项目技术负责人、设计人 项 目 之 一 安全情况 爆破作业时间 工程承包方式 施工组织方式 爆破作业设计方案审查人、批准人、 施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□ 其他□（需说明）： 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ 年 月 日～ 年 月 日 质量情况 获奖情况 其他说明 建设单位 监理单位 爆破公共安全评估单位 联系人 联系人 联系人 联系电话 联系电话 联系电话 29

附录四

技术负责人简历情况表

姓名 职务 电话 性别 职称 出生年月 执业资格 最高学历 单位、工作、任职 奖励情况 处罚情况 相片 毕业的时间、院校、专业 工程管理资历 工 作 简 历 奖 惩 情 况 年 期间（ 年 月— 年 月） 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 ··· ··· 本人签字： 年 月 日 申请单位公章 年 月 日 注：企业技术负责人（或法定代表人）、爆破技术负责人、治安保卫负责人需填写上表；工作简历从参加工作开始连续填写；执业资格是指爆破工程技术人员安全作业证作业级别。

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