上消化道出血内科护理个案

详细讲解专科专病护理个案

护理个案

学校名称：医科大学 班级：级班 学生姓名：

实习科室：消化内科

实习时间：2012/12/10~2013/3/17

详细讲解专科专病护理个案

上海交通大学医学院附属新华医院

成人科病人入院评估

详细讲解专科专病护理个案

过去病史 □无√有 主要疾病 慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术 住院(注明年月)____2007年______________________

目前用药无

不详

有

药名 用法 剂量

_____________________________________________________ 家族史√无

_________________________

吸烟 √不吸 吸烟 每日___________包 已抽________年 已戒烟_______年 饮酒 √不饮

偶饮 大量 每日______ml 已饮________年 有 与患者关系_______________疾病诊断

意识√清 淡漠

其他__________

面部表情√平静

不能评估

语言沟通√正常 认知* 感觉感觉 视觉 √正常 近视

其他__________

听觉 √正常

其他__________

定位√正常______

普通话不能评估

嗜睡半昏迷

忧郁愁苦

其他___________

语言困难

其他

方言

远视

失语

弱视

弱听失聪

晕眩

上海第二医科大学附属新华医院

成人科病人入院评估(续)

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感

觉思 维 √正常

记

忆

力

下

降

混乱

不

注意力分散能

评

估

其他__________

心理反应 √一般

紧张正常

对疾病的认识

隐瞒

家属对疾病的认识

不能评估

认识√一知半解

不知道

认识√不理解

不能正视

开朗

恐惧

忧虑思念

家庭情况

夫妻关系 √和睦家庭_______ 子 女

欠佳 离异

一般√美满

欠佳

丧偶

欠佳

分居其他

无√有 子__个 女_1_个 关系√和睦

心血管 心率_82___次/分 心律√齐 EKG活动* 运动 末梢循环 √正常 肢端无搏动

呼吸道 呼吸频率___16__次/分

肢端发绀

其他___________

心脏不适 √无

心慌

未做√正常

异常

不齐胸闷

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呼吸形态 √正常

缓慢

辅助呼吸 √无

气

管

插

管

有

不规则

困难_____________

气促

吸氧____升/分气

管

切

开

其他______

活动障碍 √无

全瘫

偏瘫 部位___________________其他_________________

处理能力(1～3): 完全依赖 协助 自理 进 食 个人卫生 行 走 入 厕

上 下 床

√ √ √ √ √截瘫

上海第二医科大学附属新华医院

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口腔黏膜√完整

有固定

皮肤黏膜 颜色 正常√苍白

紫绀

弹性 √正常

湿冷

完整性√完整

脓胞

破损

上活动 潮红

其他__________

其他______假牙√无

下

黄染

水肿 部位__________温度 √正常

湿热 皮疹

破损

出血点溃疡

部位________大小_________ 排 尿 √正常

失禁少尿

导尿管更换日期________________ 排

泄排 便 正常 次数____次/天√异常

禁

引 流 无______________ml

出 血 无√有 性状__鲜红_______量__不详________ml 出 汗 正常√异常

睡眠习惯______8_____小时/天 √正常睡

眠辅助睡眠√无

有

有 药物___________午睡: √无

失眠

腹泻

便秘

造日 部位__________

有 类型_________引流液 性状__________量

失

异常

尿频

留置导尿

潴留尿急

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上海交通大学医学院附属新华医院

护理诊断项目表

姓名 科别 内科 病室 消化 床号24 住院号941388页数＿1＿

备注：效果评价 ： Ｒ＝解决 Ｉ＝进步 Ｕ＝不变 Ｗ＝恶化

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计划护理单

姓名＿科别＿内科＿病室 消化 床号＿24 住院号941388 页数 1

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号

施

评价 日 期 2013 /2/5 1

效 果 2013/2/5

2013/ 1/20 2013/ 1/20

① ②

营养失调 焦虑 与 恐惧

体重增加 焦虑减轻

2013/ 1/21

③

有 受 伤 的 危险未发生 危险

2013/ 1/20

④

知识缺乏

2013/ 1/22 2013/ 1/21

⑤

睡眠形态 而紊乱 潜在并发 症：休克、 窒息

⑥

2013/ 1/21

⑦

舒适度改 变：与腹

注意补充静脉内营 养 1.加强与病人及家 属的沟通，介绍同 病区病友，建立战 胜疾病的信心 2.争取亲属在心理 上的支持与配合， 对病人的合作及配 合给予鼓励肯定 3.经常巡视病房， 与病人交流，了解 病人的需要并及时 解决。 4.向病人介绍有关 疾病的相关知识。 1.向家属解释提醒 注意 2.经常巡视 病房 3,移开室内 障碍物 1.讲解疾病和各种 治疗、 护理的意义、 方法、注意事项。 2.组织病人及家属 进行小讲课，介绍 与疾病有关的知 识。 1. 保 持 病 室 内 安 静，2.做好心理护 理减轻焦虑 1.体位与保持呼吸 道通畅 2.建立静 脉通路，迅速准确 的实施输血、 输液、 各种止血治疗及用 药等抢救措施 3. 及时清理口腔呕吐 物，做好口腔护理 1.遵医嘱给予减轻 腹胀药物，2.禁食

2013 /2/52013 /1/3 0

1 1

2013/2/52013/1/3 0

1

2013/2/1

2013 /1/3 0 2013 /2/8

1

2013/1/3 0 2013/2/8

1

2013 /1/2

1

2013/1/2 1

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注：效果评价１，基本解决 ２部分解决 ３未解决

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护理记录

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I1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建 立战胜疾病的信心 I2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作 及配合给予鼓励肯定 I3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并 及时解决。 I4.向病人介绍有关疾病的相关知识。 I5.做好心理护理 O:焦虑和恐惧减轻2013/1/2 0

P3:有受伤的危险 I1.向家属解释提醒注意 I2.经常巡视病房 I3,移开室内障碍物 O:危险未发生

2013/1/2 0

P4:知识缺乏

I1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意 事项。 I2.组织病人及家属进行小讲课， 介绍与疾病有关的 知识。 O:病人对自身疾病的认 …… 此处隐藏：2767字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……