医院感染病例登记表(新)

医院感染病例登记表登记日期： 病历号： 姓 性 年 名： 别： 1、男 龄： 岁 2、女 月 日 年 月 日 调查者： 年 感染病人编号： 月 日 入院日期： 入院诊断：1、 2、 3、

愈后：1.治愈□

2.好转□ 3.无变化□ 4.恶化□ 5.死亡□

医院感染与原发病预后关系：1.无影响□ 2.加重病情□ 3.促进死亡□ 4.直接死亡□ 科室： 内一科 内二科 感染性疾病科 预后：感染日期： 儿 年 科 月 骨外科 日 脑外科 普外科 微创外科 妇产科

感染诊断：

感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口(浅) 6、 深部切口 7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症 12、皮肤软组织 13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他( ) 感染有关因素调查： ICU:1、是□ ICU科别： 泌尿道插管：1、是□ 2、否□ 2、否□ 手术日期： 手术时间： 手术名称： 麻醉类型: 1)全 麻 是□ 否□ 是□ 否□ 年 小时 月 分钟 日

2)非全麻 动静脉插管：1、是□ 使用呼吸机：1、是□ 免疫抑制剂：1、是□ 2、否□ 2、否□ 2、否□ 切口类型：1)Ⅰ□ 急诊手术：1)是□

2)Ⅱ□ 3)Ⅲ□ 2)否□

ASA评分：1)Ⅰ□ 2)Ⅱ□ 3)Ⅲ□ 4)Ⅳ□ 2、否□ 送检日期： 手术医生： 年 月 日

放射治疗、化学药物治疗：1、是□ 病原学检查：1、是□ 标本名称：1、血□ 检查方法：1、镜 检 2、培养 2、否 □

2、痰□ 3、咽拭子□ 4、脓汁□ 5、胸水□ 6、尿□ 是□ 否 □ 是□ 否 □ 病原体：1、 2、 3、头 孢 西 丁 亚 安 培 南 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 诺 氟 沙 星 环 丙 沙 星 万 红 古 霉 霉 素 素 四 环 素

3、血清学 是□ 否 □病 原 体 名 称 氨 苯 青 苄 唑 霉 西 西 素 林 林 哌 拉 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 哌 酮 头 孢 吡 肟 头 孢 他 啶 头 孢 噻 肟

药敏试验：1是□ 2否□复 方 新 诺 明 林 可 霉 素 左 克 洛 氯 氧 林 美 霉 氟 霉 沙 素 沙 素 星 星 多 西 霉 素 呋 利 喃 福 妥 平 因

剂量：

给药方式：

用药时间：

天 联合用药情况：

用药目的：

备注：敏感记为√

耐药记为×

未作记为△ 病原体名称记为：G(+)球菌 G(-)杆菌 真菌

医院感染病例登记表

登记日期： 年 月 日 调查者： 感染病人编号：