医保定点医疗机构申请书
西安市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
西安市人力资源和社会保障局印制
单位名称 机构代码 所有制形式 医院等级 单位地址 职工医保管理部门 联系人 执 业 许 可 证 号 单位开户银行及账号 卫 生 技 术 人 员 构 成 合 计 护 士 医 生 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 联系电话 法人代表 机构类别 邮政编码
医技人员 其他人员
科
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床位数
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科 室 设 置 及 病 床 数
申 请 内 容法人代表签字 (申请单位印章) 年 月 日
市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 审 查 意 见
(印 年 月
章) 日
示范文本:
惠州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位:惠州市第九人民医院
申请时间 2004年5月21日
惠州市劳动和社会保障局印制
单位名称 机构代码 所有制形式 医院等级 单位地址 基本医疗保险管理部门 执 业 联 许 可 证 号 系 人
惠州市第九人民医院 GB42354985432 集体 二级 法人代表 机构类别 邮政编码 林国维 医疗 516001
惠州市江北云山东路19号 惠州市劳动和社会保障局 441321546887246 李少华 中国银行惠州分行 小 计 106 130 69 46 351 高级职称 39 26 12 10 87 联系电话 银行帐号 中级职称 20 35 21 10 86 2813458 10894242235648 初级职称 63 52 30 10 155
单位开户银行 卫 生 技 术 人 员 构 成 合 计 护 士 医 生
医技人员 其他人员
科
室
床位数 10 10 12 21 10 15
科
室
床位数 15 10 13 14 9
科
室
床位数
科 室 设 置 及 病 床 数外科 儿科 五官科 妇科 妇产科 皮肤科 理疗科 检验科 急诊科 内科 脑内科 放射科
申 请 内 容法人代表签字: 惠州市医疗保险医疗机构 (申请单位印章) 2004年5月21日
社部 会门 保 审 受理 险查 行意 政见
2004年5月21日
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