急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南

急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 诊 断 和 治 疗山 东 省 立 医 院 王 勇

流 行 病 学

PE是一个国际化的健康问题，估计在法国 其年发生率超过10万例，每年在英格兰和 威尔士的住院病人中有6.5万例，而在意大 利每年新发生的病例至少为6万例。实际上，在尸检中PE的发生率(住院病人 中约12~15%)30年来并无变化。 由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人 和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能 成为一个更常见的临床问题。

流 行 病 学

PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。 未经治疗的PE死亡率大约为30%,但经过 抗凝治疗后，死亡率可降低至2~8%。

从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的

无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。

流 行 病 学为临床目的，将PE分为两大类：

大片状PE: 有休克和/或低血压(收缩压<90mmHg或血压下降≥40mmHg持续15分钟以上，而

不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致)。

若不属于上述情况则诊断非大片状PE。

易 患 因 素

原发性 抗凝血酶缺乏 血栓调节蛋白 抗心肌碱脂抗体 蛋白C缺乏 纤溶酶原缺乏 蛋白S缺乏 Ⅻ因子缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 纤溶酶原激活抑制剂过量 前凝血酶20210A 突变 V Leiden因子(APC-R)异常纤溶酶原血症

易 患 因 素

血栓的先天性易患因素是罕见的。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、 以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者应认 真考虑其发病可能性。 已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白C 不敏感(在90%的病例中是由于V因子点突变所 致的)、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、 抗凝血酶III(ATIII)、蛋白C和蛋白S的缺乏

易 患 因 素

继发性 创伤/骨折 高龄 吸烟 慢性静脉机能不全 肾病综合症 血小板异常 恶性肿瘤±化疗 心力衰竭 口服避孕药

卒中 中心静脉导管 妊娠/产后期 克隆氏病 粘滞性过高 外科手术 肥胖 长途旅行 假体表面

易 患 因 素

DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可

能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危险因素(如癌症，心肌梗死)

血栓栓塞的发生率在卒中的患者中(下肢瘫痪)是30%~60%,在急性心肌梗死患者中是5%~35%, 在充血性心力衰竭的患者中超过12%。

易 患 因 素关于制动，即使是短期(一周内)也易于导致VTE。

在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%, 腹部大手术为15%-30%,髋骨骨折的患者中为50%75%,脊髓损伤的患者中为50%-100%。单独的瓣膜置换术后罕见PE;但DVT在冠状动脉旁 路

移植术后并不少见(发生率3%-9%)。

大约1/4的术后PE发生于出院之后；这一比例在那 些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。

易 患 因 素

在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的 危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其 中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于 分娩后。 虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3 倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每 年0.3/10,000)。

易 患 因 素

近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治 疗也使DVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是 低的(每年约为15/10,000)。大部分专家赞同除非

近期发生静脉血栓性疾病(一年之内),否则DVT史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是 冠状动脉疾病的高危妇女。

最近护士研究(Nurses study)提示吸烟是PE的独 立危险因素。

易 患 因 素

VTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期 的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发 生恶性肿瘤。

查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史 和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基 础实验室检查等常规检查。更多的检查对 诊断无助。

易 患 因 素

因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解 常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸 检研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。 另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓 的起源点。 可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%的人在下 腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于 盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的 血栓栓子数量增加。

易 患 因 素

约10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉 区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如 静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓 也变得更为常见。

在该病的总发病率中心源性PE仅占小部分。

易 患 因 素一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE 发生率和严重程度之间的关系。

如果DVT局限于腓静脉，PE的发生率为46%。如果股部受累，则上升为67%。

如果累及盆腔静脉，则上升为77%。严重的PE的大部分栓子来自于近端静脉的血 栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓 静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉

自然病程与预后

未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)

有很高的复发危险

抗凝治疗可以减少PE患者75%的死亡率

大块PE发生之前一周，常有许多小的PE形成。这些小的PE往往被忽略。

经过治疗的，非大块性VTE的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病