2013-中华神经科杂志-进展性腔隙性脑梗死的发病机制、临床预测与

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中华神经科杂志 2013年 7月第 46卷第 7期

Chin J Neu时， July 2013, Vol. 46. No.7

·综述.

进展性腔隙性脑梗死的发病机制、临床预测与治疗研究现状周佳佳徐子奇罗本燕腔隙性脑梗死 (lacunar infarction, LI)由 Fisher在 1965

重，进一步加重神经功能缺损[6]。颅脑灌注研究发现 PLI患者急性期病灶周围己存在明显灌注异常，可能与责任血管附近穿支动脉受累有关，灌注缺陷导致缺血半暗带转化为梗死灶，梗死范围扩大[10-11]。

年首先提出，是指穿支动脉闭塞急性坏死所致小的深部脑梗死。 LI起初是病因学的诊断名词，指"小动脉闭塞"所致脑

梗死。随着 CT及 MRI的问世， LI被引用到影像学，泛指直径小于1.

5 -2.0

cm的梗死灶。除小动脉硬化外，大动脉狭

3.水肿: Wardlaw等[口]认为水肿参与 PLI,具体机制为:(1)病灶周围水肿对邻近血管造成压缩效应，加重缺血; (2)水肿直接引起病灶周围神经元细胞和胶质细胞损伤。7k肿形成可能与血液中白细胞介素、肿瘤坏死因子-α( TNF-α)、细胞间勃附因子 -1 (ICAM-l)以及基质金属蛋白酶-9等炎性

窄或闭塞所造成的小动脉血流灌注减低和微栓子也是可能

的发病机制[1]。目前倾向于将伴有临床症状和体征的腔隙性病灶称为 LI[2.3]。一般认为， LI临床预后优于其他类型脑梗死。然而 20% -30%的 LI患者起病后出现神经功能缺损

加重，造成临床预后不良，称为进展性腔隙性脑梗死

介质升高相关[ 13.14]。然而目前尚没有研究能够直接表明两

(progressive lacunar infarction, PLI)[4-6]。我们就 PLI的发病机制、临床预测及治疗 3个方面进行综述，增加临床上对 PLI的认识。

者的关系。4.其他:兴奋性氨基酸也可能参与 PLI发病机制。

Serena等[ 4]发现神经功能恶化的 LI患者血清谷氨酸水平升高，于氨基丁酸( GABA)降低，谷氨酸的神经毒性作用与GABA的神经保护作用之间的失衡可能是造成卒中进展的发病机制之一。

一、发病机制

LI神经功能恶化与梗死面积扩大有关山，颅内分支血管动脉粥样硬化性疾病、血流动力学变化、病灶周围水肿是

可能的发病机制。1.分支血管动脉粥样硬化性疾病 (branch atheromatous

二、iI伍床预测 PLI可引起严重临床后果，借助神经影像、血液生化指

disease, BAD):早期认为高血压引起的小动脉脂质透明变 d性是口的主要病理改变。随着研究的进展，研究者发现部分 LI病灶常局限于某一分支动脉供血的区域，该分支开口经常被堵塞，病理改变为微小粥样硬化斑块。 BAD与进展性

标等方法进行早期识别有助于临床医生及早采取相关干预措施，改善预后。1.神经影像学:LI病灶位置、大

小及形态被认为对 PLI有一定的预测作用。多数研究中， PLI病灶多累及放射冠，提示放射冠区受累的 LI容易出现神经功能恶化，可能与皮

运动功能缺损具有显著的独立相关性，是卒中进展的独立危险因素[8]。有学者研究发现， LI合并大血管病变或者 BAD

质脊髓柬解剖位置有关[3.15]。皮质脊髓束主要穿越豆纹动脉供血区的后上部分，对应放射冠的后半部分，任何原因引起的放射冠区梗死面积扩大或者病灶本身水肿都可能进一

时神经功能恶化的发生率显著增高[9]

0

BAD容易引起临床: (

神经功能缺损加重，可能与以下 3方面因素有关[J]

1 )穿

支动脉远端微小粥样硬化斑块向近端发展加重阻塞; (2)大动脉粥样硬化斑块部分阻塞穿支动脉开口，斑块逐渐进展完

步造成皮质脊髓束功能受损而使神经功能缺损加重[16]O

Takase等川发现 DWI显示异常信号面积;;;.0.98 cm 2是豆纹动脉供血区 LI进展的独立预测因素。最近有学者研究认为 LI病灶形态对 PLI具有一定预测作用，串珠样形态的腔

全堵塞穿支动脉开口或直接延伸入穿支动脉或堵塞相邻的穿支动脉;(3)穿支动脉开口由于微小粥样硬化斑块造成开

口部狭窄，在此基础上血压下降或者局部血流量减少造成缺血区域由远端向近端延伸。以上任一因素作用均可造成缺血区域扩大，神经功能缺损加重。 2.血流动力学:血液新稠度增加可导致微循环低灌注加

隙灶较椭圆形腔隙灶更容易进展，原因可能在于串珠样腔隙

灶形成提示大动脉斑块堵塞穿支动脉可能性大，斑块进展容

易造成梗死面积扩大，神经功能恶化[ 18]。2.血液生化指标:不同研究认为， LI急性期白细胞总数、体温以及纤维蛋白原水平对预测早期神经功能恶化有一

DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1006-7876.2013.07.014作者单位:310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院神经内科通信作者:罗本燕，

定作用[6];甘油三醋> 145 mglml、 TNF咀> 14 pglml、

ICAM-l> 208 pglml是 PLI的独立预测因素[凹， 19J。最近的一项研究表明尿蛋白相氧化低密度脂蛋白可用于评估口预

Email: luohenyan@司 http://www.77cn.com.cn

后，尿蛋白>45.3 mglL且氧化低密度脂蛋白> 75.24 U/L

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Chin J Neurol, July 2013, Vo l. 46, No.7

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时，出现 PLI的风险显著增加[叫。3.其他:临床因素对预测 PLI研究结论不统一。 Kwon[8J

等 l叫研究发现糖尿病患者入院时收缩期血压与 LI早期神经功能恶化相关，但是 Logistic回归分析中最终均未进入模

型。 Yamamoto等[剖]则发现女性、入院时 NIHSS;:;:5分是进展性运动功能缺损的独立预测因素，而糖尿病只在脑桥梗死患者中

发现与进展性运动功能缺损有关。

[9 J

[ 10 J

三、治疗 1.溶栓治疗:LI患者接受重组人组织型纤溶酶原激活

剂溶栓治疗后，神经功能恶化的发生率明显减低[22]

0

Lee

[ 11 J

等问3]进行回顾性研究也证实溶栓对于单一穿支动脉病变所致 LI是安全并具有一定临床疗效的。虽然以上研究显示

LI应用溶栓治疗具有一定疗效，但是目前为止，尚未有直接证据表明其在治疗 PLI方面的疗效。2.抗凝和抗血小板聚集:抗凝治疗不能改善 PLI 1临床预

[ 12 J

[ 13 J

后 C24]。抗血小板被认为对治疗 PLI有一定疗效，应用阿司匹林行一级预防的口患者神经功能恶化发生率显著减低[13]。

[ 14 J

3.其他:急性期升高血压可能有助于改善口临床预后，作用机制为急性期升高血压可改善颅内灌注缺陷，防止缺血半暗带转化为梗死灶[25]。然而具体血压控制水平目前没有结论。他汀类药物具有抗动脉粥样硬化稳定粥样斑块和1扩

[15J

张血管的作用，能够增加穿支动脉病变患者的血流，但是目前还没有证实他汀类药物对 PLI治疗作用的临床研究。四、结论 PU是卒中患者|临床神经功能缺损加重的最常见原因，急性期判断存在一定难度。部分文献报道了关于 PLI的发病机制及预测的研究[lJ8·19],但仍缺乏确切的发病机制和特

[16 J

[ 17 J

[ 18 J

异性的预测指标。 BAD虽然被认为是 PLI的主要病因，但是缺乏直接的证据，进一步的研究可运用高分辨率 MRI等技术进行斑块分析，以提供更多 BAD与 PLI关系的证据。关

[19J

[20 J

于 PLI目前没有明确的治疗方案，需要更多的临床研究探索PLI的有效治疗方案。参考文献[IJ张春玲，徐忠宝， rttl嫂，等腔隙性脑梗死 102例患者的脑 Jftl

[21 J

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[22 J

[23 J

[24]

[25J

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(收稿日期:2013 -D 1-27 )

(本文编辑:许倩)