广州市职工生育保险待遇申请表

广州市职工生育保险待遇申请表

广州市职工生育保险待遇申请表

填报单位：（盖章）单位编号：

温馨提示：

1、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容填报相应代码。生育：A顺产、B剖腹产、C会阴Ⅲ度破裂、D吸引产、E钳产、F臀位牵引产；流产：A怀孕2个

月以下流产、B怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产、C怀孕4个月以上(含4个月）7个月以下流产、D怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活；实施计划生育手术：A取出宫内节育器、B放置宫内节育器、C实施输卵管结扎、D实施输精管结扎、E实施输卵管、F实施输精管复通。

2、“申报类别”应根据生育时，参保人是否累计参加本市生育保险缴费满1年填报，如符合以上条件，则勾选正常，如不符合以上条件，则勾选延期。

3、“特殊情况”应根据实际情况，在产妇死亡或婴儿死亡栏勾选，并注明死亡时间。

4、本申请表适用于按照《广州市职工生育保险实施办法》申办业务的职工及其用人单位。

以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

单位经办人：联系电话：填报时间：20 年月日