苍南县青少年科技创新大赛小学生项目申报表

苍南县青少年科技创新大赛小学生项目申报表

项目名称：

申 报 者：

申报者所在学校：

项目辅导机构（没有可不填）：

项目学科类别：请在确认的学科上划“√”，只能选择一项 □ MA（数学）

□ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学）

□ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学） □ SO（社会科学）

项目所属类别：请在确认的类别上划“√”

□ 个人项目 □ 集体项目

A、申报者情况

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说明：个人项目只填第一作者情况 姓 名 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 学校全名 学校地址 家庭住址 家长姓名 姓 名 辅 导 教 师 性别 年龄 与申报 者关系 专业 工作单位及其 职务(或职称) 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 与申报 者关系 性别 民族 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 邮编 电话 申报者 免冠照片 与申报 者关系 性别 民族 工作单位及其 职务(或职称) 出生年月 年级 邮编 电话 申报者 免冠照片 性别 民族 出生年月 年级 邮编 电话 申报者 免冠照片

第 一 作 者

署 名 作 者

署 名 作 者

资 格 确 认

1.上述申报者均为小学在校学生。 2.本项目是申报者于2004年9月1日后独立(含在辅导教师指导下)完成的科技创新成果。

辅导教师(班主任)签名： 学校校长(负责人)签名：

学校学籍管理部门盖章 年 月 日

B、项目情况

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该项目的主要 贡献(创新部 分)

他人同类研究 的情况调查

进一步完善该 项目的设想

集体项目中申 报者各自的工 作分工

专利申请号 及授权日期 登载论文的报 刊及发表日期

申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 批准号___________ 批准日期 年 月 日 登载论文的报刊名称_____________________ 刊登日期

年

月

日

年

月

日

C 推荐意见及评审情况

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