q3安装单位工程施工技术资料组卷目录及表式(9)

单

工程名称： 施工单位：

质管安NO.2-11

炭 工 业 建 设 工 程

位 工 程 质 量

认 证 书

单项工程名称: 单位工程名称:

工 程 类 别: 工 程 性 质: 认 证 等 级:

工程质量监督站

煤

年 月 日

单位工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 检测单位 设计工程量 计划工作量 开工日期 资质 资质 资质 资质 资质

项目负责人 工地代表 施工负责人 总监理工程师 负责人 煤炭工业建设工程质量监督总站制

资金来源 项目负责人 完成工程量 完成工作量 竣工日期 工程内容及技术特征： 各方责任主体质量行为（结合日常监督）情况： 质量核查结果： 1、分部工程共 分部，合格 分部，优良 分部，优良率 %，指定分部质量等级 。 2、质量控制（保证）资料共 项，基本齐全 项，齐全完整 项。 3、质量观感评分，应得 分，实得 分，得分率 %。 工程质量认证等级 。 认证意见： 总工程师审核： 站长签发： 认证组人员（签名） 组长： ------- 成员： 工程质量监督站（公章） 年 月 日 注：此表由矿区工程质量监督站填写 1.本认证书一式3份，质监站存档1份、发给建设、施工单位各1份。

2.工程类别：填矿建、土建或机电安装。

3.工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。

质管安No.3

质量管理资料