入河排污口管理技术导则（SL532—2011体例格式复读后修改报批稿(9)

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附 录 B

（规范性附录）

入河排污口设置申请书

入河排污口设置申请书

：

年 月 日中华人民共和国水利部监制

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申请单位（签章）申请日期：

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填报要求

1、申请设置入河排污口所有单位包括企业、市政（含污水处理厂）等应填报本申请书。 2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。

3、必须按“填写说明”如实规范填写。若申请单位同时申请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。

4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污口设置的审批单位。

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申请单位 详细地址 单位性质 联系人 取用水量 （万吨/年） 服务面积（km） 255431 法人代表 邮政编码 主管机关 联系电话 2 新建 服务人口 工业 排污口 生活 分类 65 排污口设置 改建 类型 扩大 连续 排放方式 66 入河方式 6混合 明渠（）、管道（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 所在行政区： 排入水体名称： 排污口位置 排入的水功能区名称： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： 987设计排污能力（吨/日） 工业废水排放量（吨/日） 生活污水排放量（吨/日） 其它废污水排放量（吨/日） 11111110 排污口大小 年排放废污水总量（万吨） 11 23

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污水是否经过处理 处理方式 12 主要污染物排放浓度及排放总量排放浓度 项目名称 （mg/l） COD NH3-N BOD5 总磷 排污河道、排污口平面位置示意图 1413 总 量（吨） 日排放总量 15年排放总量 16 17： 24