冠心病患者健康管理服务规范 2

冠心病患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。 二、服务内容 （一）冠心病筛查

1.对辖区内40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。

2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况。 （三）分类干预

（1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转

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诊情况。

7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

冠心病患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、心电图、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务要求

（一）冠心病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现冠心病患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。并做心电图。

（四）积极应用中医药方法开展冠心病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 四、工作指标

（一）冠心病患者规范管理率=按照要求进行冠心病患者管理的人数/年内管理冠心病患者人数×100％。

（二）管理人群冠心病控制率=最近一次随访冠心病达标人数/已管理的冠心病人数×100％。

五、附件

冠心病患者随访服务记录表

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附件

冠心病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 症 状 1无症状 2心慌 3胸口闷痛 4心绞痛 5呼吸困难 6心悸胸闷 7上腹痛 8肩背等部位放射性疼痛 9心动过速或过缓 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 其他： 其他： 其他： 其他： 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ 体 征 体重（kg) 体质指数 心 率 心电图结果 ／ ／ 日吸烟量（支） ／ 生 活 方 式 指 导 日饮酒量（两） ／ 运 动 摄盐情况 （克/天） 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 3

每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法 用 药 情 况 药物名称2 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名

填表说明

1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写居民健康档案的健康体检表。若失访，在随访日期出写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

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2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。心电图结果填写随访时一体机上传后心电图医师判断的结果。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

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