邢台城镇基本医疗保险级统筹定点医疗机构申请表

如有你有帮助，请购买下载，谢谢！

邢台市城镇基本医疗保险市级统筹

定点医疗机构申请表

单位名称: 机构代码： 所有制形式： 医院等级： 单位地址： 执业许可证号： 法人代表： 机构类别： 邮政编码： 单位开户银行及帐号： 医疗保险管理部门： 联系人： 人员分类 医生 卫生技术人员构成情况 护士 医技人员 其他人员 合计 实有人数： 联系电话： 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 1页

如有你有帮助，请购买下载，谢谢！

科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 科室设置及 附件一

人力 县（市、区）审查意见 市审查意见 资源 和社 会保 障行 政部 门审 查意 (盖章) (盖章) 见 年 月 日 年 月 日 注：相关填表说明，请详见附件一

病床数 总计 编制床位数 张 实有床位数 张 申请内容 （盖章） 法人代表签字： 年 月 日 2页