医保智能监管平台项目可行性研究报告 - 图文(3)

15.《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2015年度主要工作安排的通知》（国办发〔2015〕8号）

16.《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）

17.《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）；

18.《xx省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》 浙政发〔2003〕24号 ；

19.xx省卫生厅、财政厅、民政厅《关于做好2010年新型农村合作医疗和农民健康体检工作的意见》（浙卫发〔2010〕21号）；

20.《关于规范新型农村合作医疗基金使用管理的通知》（浙卫办

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医保智能监管平台项目可行性研究报告

农〔2010〕1号）；

21.《xx市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（台政发〔2014〕146号）；

22.《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》； 23.《中华人民共和国保守国家秘密法》； 24.《中国计算机安全法规标准》。 1.5 建设目标、内容、周期 1.5.1建设目标

（1）xx医保智能监管平台:

xx省人力资源和社会保障厅根据当前医保监管形势，提出了建设医保智能监管平台的具体要求，并下发了相关文件，明确了技术标准和建设内容。

通过建立全市统一的专业临床知识库、审核及监控规则库和参保人诊疗档案库，实现参保人在医院端就医过程当中给予医护人员各种违规项事前提醒以及参保人诊疗档案调阅，完善事中控制的支付结算系统，实现事后全面智能审核监督系统，从而达到事前、事中、事后全程监管的效果。并以此为基础完善医疗保险基金监督体系，实现医保业务的重点监管、实时监管、精准监管和主动监管，提高医疗服务监管工作质量和水平，加大对医疗违规行为的惩戒和威慑力度，全面提升xx市及各县（市、区）医保管理信息化水平。

（2）市区城乡医保管理平台:

根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省、市有关城乡居

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医保智能监管平台项目可行性研究报告

民医疗保障体系建设的规定，为进一步统筹城乡发展，有效整合医疗保险信息资源，结合我市实际，本项目要求建设xx市路桥、黄岩、椒江三区统一的城乡居民医疗保险系统，完成xx市区城乡居民医疗保险参保征缴和医保支付功能信息化建设工作，实现xx市级城乡居民医疗保险系统的“统一建设、统一规范、统一管理、统一服务”，从而健全我市多层次覆盖全民的医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进社会和谐发展。 1.5.2建设内容

(1）xx医保智能监管平台: ? 全市集中的基础信息库建设：

实现对包括医疗服务机构信息、科室及医护人员信息、参保人信息、医疗服务项目及疾病信息、就诊回传信息、结算信息、规则依赖信息和药店药品库存信息在内的基础信息库管理。并在现有的基础指标的基础上，进一步完善诊断信息、药品的用法用量信息以及医嘱、参保人健康档案的采集。

? 全市统一的规则库、知识库及审核引擎：

建设全市统一的临床知识库和常用监控规则。通过规则库实现监控规则的灵活定义，适应xx本地化实际情况；规则库由具有规则引擎能力的执行环境负责执行，规则库支持阈值、参数、实现算法的灵活自定义。

临床知识库基础资料来源于以下几个方面，以保证知识库的权威性和准确性：

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国家高等医药学院校新版本教材；权威性的医药学工具书；国内外权威机构最新发布的临床指南（临床路径）；国内外权威医药学期刊;国家发改委、卫计委、人社部等相关权威机构发布的规范以及国家食品药品监督管理总局、研究所和国外权威机构公认的知识标准；国家食品药品监督管理总局的药品说明书和医用材料适用范围等。

审核引擎满足全单据、全明细审核的要求。 ? 诊前审核提醒服务及实时诊间审核服务：

诊前审核提醒服务是构建经办机构与医师之间的消息通道，将医保政策法规变化及时传达给临床一线的医嘱制定者；将医疗服务监控延伸至医师，在医生工作站嵌入监控系统，实时动态监测，辅助医师认真贯彻医疗保险政策，也为将来医嘱上传打下良好的基础。

实时诊间审核服务采用与事中控制、事后审核一致的规则库、知识库和引擎，以确保事前提醒的内容，是与事中控制、事后审核的内容保持一致性。

? 事后（审核、稽核）系统升级改造：

建设成xx全市的事后（审核、稽核）系统，以日常就医行为的事后审核为重点，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等审核管理。

? 建立医疗质量评价体系和建设全市统一的医保医师管理系统： 建立一套完善的医疗质量评价体系，结合全市统一的医保医师管理系统，实现对全市定点机构、医保医师信息数据的科学管理，能将

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医生的行医资质与其提供的医疗服务行为相关，实现定点医疗机构医疗质量评价和医生的诚信考评同医疗保险的审核、稽核的违规记录相关。

? 医保业务监控平台：

根据对医保交易现状的分析，为保障医保交易的可用性，建设医疗保险应用系统实时监测与服务平台（医保业务可用性监控平台）。医保业务可用性监控平台是从业务、数据库、网络等多层面入手构建综合监控机制，实时管理业务性能和可用性相关的报警，从业务监测、问题管理、信息共享、数据有效分析的角度出发，加强业务与技术之间的融合，保障医保应用系统健康运行，解决医保服务的迫切需求。

(2)市区城乡医保管理平台:

建设城乡居民医保征缴服务平台，在现有的镇（街道）、村（居、社区）网络平台上实现城乡居民医疗保险系统（新农合系统）的参保、征缴等功能；同时实现城乡居民养老系统的镇（街道）、村（居、社区）的征缴服务功能。

实现城乡居民医保支付结算系统，利用职工医保支付与定点医疗机构接口、以及与异地就医结算系统接口完成城乡居民医保支付结算的对接，实现医疗支付结算。

基础数据整理，将原有新农合系统的历史数据进行整理和迁移，完成基础数据的整理工作。

各相关系统适应性改造，需要完成医保支付改造、定点医疗机构系统改造、三区社保卡管理系统改造、市本级社保卡档案库升级，实

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