大埔县中医医院医务科等级评审材料准备清单 - 图文(4)

评价指标 3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分） 评价方法 并实地考查。 评分细则 分；无指定部门，扣2分；管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分） 查阅相关资料。 无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经医院审核、二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分；未落实分级分类管理，扣2分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.3分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.3分。 3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（5分）

四、其他科室质量管理（85分）

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分值 查阅评审前3年相关资料，发现违法、违规开展医疗技术，不得7 3 3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处臵预案。 3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 查阅相关资料。 无预警机制和处臵预案，不得分。 2 无制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技术档案资料不完整，扣1分。 3 （一）手术治疗管理（20分） 评价指标 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授查阅相关资料，并抽查2权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分） 名医师 评价方法 评分细则 无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分） 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。 3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。 3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分） 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 3.4.1.3.2有急诊手术管理的查阅相关资料。 无相关制度与流程，不得2 查阅相关资料，并抽查近无报告审批制度及手术目批，每份扣0.5分。 3 1年3份重大手术病历。 录，不得分；应审批而未审1 2 2 2 分值 17

相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管查阅相关资料，并抽查近理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分） 1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分） 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

（二）麻醉治疗管理（15分） 评价指标

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分；未建立绿色通道，扣0.5分。 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。 3 3 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。 2 评价方法 评分细则 分值 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。 查阅相关资料。 无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。 人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2 2 3.4.2.2实行患者麻醉前病方案，风险评估结果记录在病历中。 （4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 医师资质不符合要求，每份扣1分。 情评估制度，制订治疗计划、前讨论制度。 2 2 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。 2 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的抽查近1年3份手术病历（不选择）。（2分） 同科室）。 3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 查阅相关资料。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 查阅相关资料，并抽查近1无相关规范，不得分。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。 无相关规范与规程，不得分；未进行1 2 2 的全过程记录于病历、3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在麻醉单中。（5分） 病历、麻醉单上得到充分体现。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

五、病历（案）质量管理（20分） 评价指标 年3份病历（不同科室）。 评定，每份扣0.5分。 评价方法 评分细则 分值 19

3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、查阅本年度人事档案及相关资《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分） 3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。 3.5.3建立病历书写质量的评估机3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员95%，病历书写考核合格率≥95%；无丙级病历。 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。 查阅评审前3年相关资料。 查阅本年度人事档案及相关资料。 查阅近1年相关资料。 查阅评审前3年相关资料。 查阅评审前3年相关资料 …… 此处隐藏：2011字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……