兆丰产物保险股份有限公司一般责任及其他财产保险出险通知单

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兆豐產物保險股份有限公司

地址:台北縣板橋市文化路一段266號6樓 聯絡電話: (02)22500790 兆豐產物保險股份有限公司台北分公司 傳真號碼: (02)22593622 保 險 期 間：自101 年 01 月 保單號碼：021401EPL10001 日

至101 年 12 月 日

保險資料被保險人名稱：淡江大學

地址：

新北市淡水區英專路151號 聯 絡 人： 聯絡電話：

傳 真：

出險日期： 年 月 日 時 分 出險地點：

請詳述出險經過： 出險經過

保險標的

損失情形

第三人 死亡 : 人 姓名: 損失情形 傷亡情形 體傷: 人 姓名: 醫治情形:

第三人財物 財物種類 : 所有權人姓名:

損失情形 受損情形:

損失金額估計

本保險標的是否■

兆丰产物保险股份有限公司一般责任及其他财产保险出险通知单

茲特聲明本通知書所填各項,均為余所知之真實情形.否則自願放棄保險單內之一切權利。

被保險人簽名蓋章：

填表日期: 年 月 日