神经外科疾病护理常规

疾病护理常规

神经外科疾病护理常规

第一节中枢神经系统功能监测常规 (2)

第二节神经外科开颅手术一般护理常规 (4)

第三节神经外科常见症状护理常规 (6)

第四节神经外科常见并发症护理常规 (9)

第五节垂体瘤的护理常规 (12)

第六节胶质瘤的护理常规 (15)

第七节听神经瘤的护理常规 (18)

第八节脑膜瘤的护理常规 (21)

第九节椎管内肿瘤的护理常规 (24)

第十节颅咽管瘤的护理常规 (26)

第十一节髓母细胞瘤的护理常规 (29)

第十二节三叉神经鞘瘤的护理常规 (31)

第十三节颈动脉海绵窦瘘的护理常规 (33)

第十四节颅内动脉瘤的护理常规 (35)

第十五节高血压脑出血的护理常规 (37)

第十六节脑血管畸形的护理常规 (40)

第十七节脑挫裂伤的护理常规 (43)

第十八节脑震荡的护理常规 (47)

第十九节颅骨骨折的护理常规 (48)

第二十节头皮血肿的护理常规 (51)

第二十一节头皮撕脱伤的护理常规 (52)

第二十二节急性硬膜外及慢性硬膜下血肿的护理常规 (53)

第二十三节颅骨修补的护理常规 (56)

第二十四节脑积水的护理常规 (57)

1

11/23/2016修订

疾病护理常规

第一节中枢神经系统功能监测常规

【目的】

了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况，及时发现病情变化，及时治疗。【监测指标及方法】

1.意识

1.1GCS：通过呼唤患者的名字，简单的对话，用手拍打患者的面颊，压迫

眶上神经，刺激角膜等反射，判断患者意识状态。总分15分，在8分

以下者表明昏迷。

GLASGOW评分

运动（1-6）语言（1-5）睁眼（1-4）

按吩咐动作 6 回答正确 5 自动睁眼 4

刺痛定位 5 回答错乱 4 呼唤睁眼 3

刺痛躲避 4 答非所问 3 刺痛睁眼 2

刺痛屈曲反应 3 只能发音 2 无反应 1

刺痛背伸反应 2 不语 1

不动 1

1.2意识障碍的临床评估

1.2.1嗜睡：呈睡眠状，可被唤醒，醒后正确回答问题，遵嘱动作。

1.2.2朦胧（昏睡）：手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘，患者可睁眼，但

不能正确回答问题，刺痛定位或躲避，可伴谵妄和躁动。

1.2.3轻度昏迷：意识丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，手拍、

捏患者皮肤或压迫眶上缘可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。

角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

1.2.4中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于强烈刺激可出现

防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

1.2.5深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，各种反射全部消

失。

2

11/23/2016修订

疾病护理常规

2.瞳孔：观察瞳孔大小、对光反应。正常人双侧瞳孔等大，呈圆形，直径2-5mm，

对光反射灵敏。直径＜2mm为瞳孔缩小，直径＞5mm为瞳孔散大。

2.1一侧瞳孔缩小：小脑幕切迹疝早期可出现，后期瞳孔散大。

2.2双侧瞳孔缩小：常见于脑桥出血或阿片类药物中毒，亦见于脑室或蛛网

膜下隙出血。

2.3一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂：交感神经麻痹所致，见于Horner综合征。

2.4双侧瞳孔不等大，大小多变：见于中脑病变。

2.5双侧瞳孔不等大，恒定：既可是中脑受压，亦可是视神经或动眼神经受

损伤的结果。

2.6双侧瞳孔散大和对光反射障碍：见于中脑严重损伤，为生命末期症状。

3.生命体征。

4.局部症状：观察视力、视野、肢体活动、语言、尿量来判断神经功能受损情

况。

5.注意事项

5.1观察瞳孔时需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物，有无动眼神经或

视神经损伤。

5.2监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热，以采用有效降温方法。3

11/23/2016修订

疾病护理常规

第二节神经外科开颅手术一般护理常规

【观察要点】

1.病情观察：观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注

意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。

2.体位：翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，颈椎骨折者注意保持头、颈、躯

干直线状态。

3.饮食护理：根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增加机体抵抗力。

4.安全护理：根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。昏迷、肢体活动障碍、

躁动、癫痫、年老及儿童应加床栏。

5.急救护理：急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管切开用

物、吸引装置、氧气等，以便随时进行抢救。

6.尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留导尿护理常规。

7.药物护理：按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者输液速度宜慢，使用脱水

剂时速度宜快并观察用药后反应。

8.气管切开者按气切护理常规。

9.昏迷者按昏迷护理常规。

【术前护理】

1.按外科手术前护理（颅高压者禁忌灌肠）。

2.心理护理：消除病人对手术的顾虑和恐惧，树立手术治疗的信心。

3.手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。

4.做好术前各项常规准备及备血。

5.手术前若病人发生异常情况，如女性病人月经来潮，体温异常（超过37.5°）

及时与医师联系。

6.病人送至手术室时应将病历以及术前用药与手术室护士交接。

7.手术区皮肤准备范围：（1）开颅手术：术前剃去全部的头发；颈椎：全后颈

部至双肩；胸腰：超过病变上、下各5个椎体；腰骶：病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。

4

11/23/2016修订

疾病护理常规

【术后护理】

1.术后交接：病人回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。

2.病情观察：观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等

情况。

3.饮食：清醒者术后第1日可给予流质饮食（脑室腹腔分流术除外，有肛门排

气或排便才能进食）。昏迷者可鼻饲。后颅窝手术者应在医务人员指导下且第一次需在医务人员指导下，无呛咳时方可进食。

4.体位：头部手术后，清醒者床头可抬高15～30，如血压低于90/60mmHg予

床头放平。脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，稳妥轴式翻身，防止脊柱扭曲；桥小脑角肿瘤手术后，应防止脑干突然移位，72小时内保持健侧卧位。

5.安全护理：保持呼吸道通畅，有分泌物时及时清除，如有发生窒息可能时，

应准备气管切开用物，及时通知医师。解除躁动因素并解释，适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。

6.引流管护理：观察伤口渗出及引流液情况，妥善固定引流管及引流袋。如伤

口敷料被渗透时应及时汇报医师予更换敷料。

7.昏迷者，按昏迷护理常规。

8.急救护理：出现脑疝等突然变化时，除立即通知医师外需做好如下急救准备：

8.1做好输液及输血准备，备血，急症术前准备等。

8.2立即快速静滴20％甘露醇。

8.3准备好抢救用药。

8.4准备好气管插管用物及加压呼吸面罩。

8.5必要时准备好床边急救的脑室穿刺用物。

9.脑室外引流者按脑室外引流护理常规。

10.去骨瓣减压者术后需密 …… 此处隐藏：7239字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……