深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书(2010年版)

社会医疗保险定点医疗机构资格

申请资料提交说明

申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档；

2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；

3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；

4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)；

5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）；

6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）；

7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离；

8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区；

9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书

（2010年版）

申请单位

申请时间

填表说明

一、 本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹 工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。

二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。

三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。

四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。

五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

科室设置及病床数

重点科室设置及床位数

科 室

负责人

联系电话 科室人员 床位数

床位收费标准

大 型医疗设备清单6

设备 名 称

进货价格 万元) (万元)

进 口

国 产

收费价格 (元)

备 注

科室负责人及正副主任医师名单7

科室医师编号及签名名单

附表一：分支机构情况

附表二：社康服务中心情况

附表三：医院、分支机构、社康服务中心上两年度医

疗业务收支情况和服务量情况

____________医院（门诊部、社康服务中心）

申 请 内 容 法人代表签字 年 月 日 ( 单位印章 )

医 疗 保 险 处 意 见

医疗保险处处长签字

年

月

日

市 社 保 局 意 见

市社保局负责人签字

年

月

日