中医住院病案首页

医院

中医疗付款方式：□□□ 基本医疗保险卡号： 姓名 职业 户口地址 联系人姓名 入院日期 出院日期 转科科别 出院方式□(1.常规 2.自动 3.转院) 门(急)诊诊断：中医 入院诊断：中医 出院诊断 主病 主症 中医诊断 其他 年 年 月 月 关系 日 日 时 时

医第

住

院

病

案

首

页病案号： . . . . . . . . 实际住院 门诊医师 入院后确诊日期 年 月 代码 天 . 日

次住院

其他医疗保险卡号: 年 月 日 年龄 国籍 省(市) 县 民族 电话 电话 地址 入院途径□(1.门诊2.急诊3.转院) 入院科别 出院科别 病室(区) 治疗类别□(1.中 2.西 3.中西) 西医 西医 出院情况 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 9.其他 身份证号码 邮政编码 邮政编码 电话 入院前经外院诊治□(1.有2.无) 病室(区) 病室(区)

性别 □(0.未知1.男2.女)出生 出生地

(Y/M/D)婚姻状况□(1.未2.已3.丧4.离9.其他)

工作单位及地址

入院时情况□(1.危 2.急 3.一般)

自制中药制剂□(0.未知 1.有 2.无)

主要诊断 其他诊断 西医诊断

医院感染名称 并发症名称 病理诊断 损伤、中毒的外部因素： 过敏物 HBsAg□ 西医：门诊与出院□ 入院与出院□ (0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定) 抢救 科主任 进修医师 次 成功 次 抢救方法□(1.中 2.西 3.中西) 住院期间是否出现危重□、急症、疑难情况□(1.是 2.否) 主(副主)任医师 研究生实习医师 质控医师 质控护士 主治医师 实习医师 住院医师 编码员 病案整理者 日期： 年 月 日 HCV-Ab□ 术前与术后□ HIV-Ab□ 临床与病理□ (0.未做 4.阴性 2.阳性) 放射与病理□ 诊断符合情况 中医：门诊与出院□ 入院与出院□ 病理号

病案质量□1.甲 2.乙 3.丙

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医疗付款方式：□□□ 第 次住院 病案号：