三级医师查房制度落实情况分析

笔者在抽查本院各科病历进行质量分析时发现,三级医师查房记录内容普遍存在记录遗漏、失真,内容简单、雷同,没有反映出上级医师查房的指导建议的问题.以下简单分析我院的三级医师查房情况.

管理实践

三级医师查房制度落实情况分析出现的问题

级医帅的房质量必须思想高度重视， 完善午J符理机构，}应划分职责，确责任，明

丁来艳

汪景枰

级医师查房次数不足，其是主治尤

140 3 10吉林省通化县中医院d i 1 . 9 9 j i n 1 0—6 4 . 0 0 o:0 36/.s . 0 7 s 1 x 2 136. 9 25

师、主任或土仟医师查房次数小足，科患者住院的第 l『可以完成，后就很周人 J以少有录 _。 r

严格制度落实，做到从住院医师到分管院领导逐级负责、层把关。层

严格号核，抓落实：合医院的实狠结际情况，订一以业务院长牵头，教制奁医

台房时限：的医师房时限与患者有

笔者在抽本院各科病 进行质量分析时发现，级医师房记录内容普遍 i存在录遗漏、失，容简单、同，内雷没有反映卜医帅查房的指导建议的问级

病情需要小符，重患者要有主治医师、危 科丰任、主仃医师的时房录。 房质： ( )仟医师及丰治』剐主医师查房中缺乏指导诊断、别诊断、鉴指导治疗、绍罔内外医学新动态、绍辅介介助榆的¨的及意义、 f问题、指 I J回答问

部组织，及临床各科室各专业的 j级医涉帅查房考中制度，纳入“ t”练和复并 基训疗质量考核的范畴。通过严格的 i级医师房考核，『 r以进一步规范临床各科 f室的三级医师查房，各级医师进一步熟使悉乖I握查房规范，效地进行全程质量 I掌有

题。以下简单分析我院的级医师房情『、兑

题、榆及懵促卜医帅等力‘的内容 .级面 .住院医帅房内窬比较空洞，病情的变对

三级医师查房制度内容

管理，进企房质量，医院的医疗质量促使稳步提高。 规范临床师食房行为，强科室管加理：级医师必须遵守查房规矩。准备充各

查房频次及时限：土仟、丰任医①剐师查房：周 1次，每首次食房应在其入院l内究成，危甄患者应有副主仟医师周对以 f员即时查房 i

人录②辛治医帅食房：阿次房应入院 4 8小时内完成，每周至少 2次，f院仄师负责录不落实『住 1 1 1诊疗计戈。埘危匝患者应随时房，至 4仇少不少于 2次。⑧化院医 0 x-铃患 r; ll i所要全面负责， n至少房 1,重患每次危

化记录过于简单、嘱及护理级别的更改医无记录、更改的理巾，无各项检查无记录、 分析及对策，别是对辅助检查异常结果特无分析，且对 I陕师的金房内容未能而 级详细录，用“意日前的临床诊断及只同治疗 案”“续观察病情变化”类的、继之话一笔带过中病历缺少【医术语的 { _ I

分、准时查房。从着装、仪表，严格要求自 己。都必须戴口罩、听诊器，闭手机，带关防止一干扰。科主仟查房时，十长和切护责任护}应自始至终参与查房。低年：均资住院【和进修实习医生均要带笔记矢师本，录主仟的分析内容。整个查房要严记肃认真 .通过规范化金房使得各级医师 房 l”确职责，强责任心。 作叫加 促进疗文质，强医师责任增心：过埘疗文书严格认真的审查，通检验医疗文书的真实性、范性和及时性，规 督促临床生按卫生部病历书写规范完成医疗文书，进行严格的奖惩，出现并对

畲房辨证、法方药的具 1容、病的理奉内疾转、防、理。预护 f陕师金房后没有签名、章。 级

者随时观察病情变化并及时榆杏处， 现情况及 n报告 l医师。负责检查 - f 级嘱执行情况，加科 f班。参 金房内容要求：科 t仟、任医帅①丰

主要原因

院领导职责不分，理不到位，管对级师古房作认识缺乏高度，这项 f 对 f抓的力度小够，章制度不落实， 作规未做到逐级债责制。 住院医师责仟心不强，集病史、采体格检查不认真、规范，常遗漏重要的不经病史和体征。 I医师查房内容朱及时、 级 认真地载人病程记录。}医师责仟心不强，以向小宽， 缄知 把天不严，埘疾病的诊断亍疗小细心， f f有

仓房应及时解决疑难病例的诊断和治疗， 并能体现}当前罔内外最新医疗水平的 f I进展。市查最火 f术的适应、术 f准 I止及 j i=『备情况。进行必要的教学 T作，点帮助重主治医师解决在诊疗中未能解决的题。 抽医嘱和护理执行情况及病历书写质。

的不规范的行为给严肃处理，而可以从增强各级医帅的作责任心，证医疗文 I 保书质麓。 强化业务学习，速人才培洲：过加通业务学习强化基础珲论知识，过到 L级通

②主治陕师含房要求刈人院、新危

重、断末明、型清、疗效果不好的诊分治

院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊 疗水平。

患者进行重点检奁，…、院标准进行对转判断并及时 I报 l医师或科主任。对 级 F医师的病历写和病程记录进行检级—

的碍丁保护 F医帅的面了，的比较保级有守私，便把『己的意见和建议提。不{ 科主任等领导“事”动较多，外活不能拿 f仃效时问查资料、析病情， l{分导致每 7房走止形式敷衍了事。久 人才队伍建设肯黄不接，率末形成科梯队建设，主治医师短缺，主仃医师或剐主仟医师乏。

查，时发现问题并给了具体帮助和指及

加强医德医风建设，化“人为强以本”识。要清楚 f己的角色和承担的意{

导。检查医嘱执行情况。③住院医师佥房要求重点巡视危重、难、人院、断疑新诊不清者及手术患者，时有汁划地巡视一同 般患者市各种检查报竹单，分析检企结果，提进 榆杏和治疗意 .步 .检查 医嘱执行情况，改医嘱及丌特殊检 医修嘱。听取患者对治疗和生活方目的意见并提建议。债黄修改实习师书写的病历。住院医师要详细录 I医师的诊疗 级意，真执干 认『l级帅的指爪，及时向并 f 级医师报告。负责书写病 柑关内容，要求对危重患者随时检食并记录 . .

义务，理解患者的心理和要求，细采集详病史、真规范细致体格

检查，要遗漏认小重要的病史和体征，而研究透彻自己所从僻辖的病人。参考文献1张岚 . 2 从 2所火医院病中看三级医师杏

符级医师未能准确定位，责不分，职 私心较草，不理解，时 f级医师提小互有 的观点而被误解拒绝，而不能深入理解从贯彻级帅房制度。 解决对策

房情况.f医院管理杂志，9 9 1 1 )『华| 19,5( 1:6 8—65 5— 9.

2应红.试行主仟杏房讲评工作提高查房质量.中华医院管理杂志，9 9,5 1 ) 65 19 1 ( 1:5—

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提高重视、人符理力度：领导对加院

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