2011年小神经内科儿新病例模版式(2)

病 程 记 录

200X年XX月XX日 科主任王辉主治医师查房记录

今日查房，患儿仍行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形，智能反应尚可，言语正常。食纳可，夜寐安，二便调。查体可见：体温36.6°，脉搏98次/分，呼吸24次/分，体重31千克。神志情，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。专科检查：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力Ⅳ肌，肌张力正常，腱反射（++），双下肢肌力Ⅲ级，肌张力高，腱反射（+++），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质红,苔燥，脉细数。王辉主治医师查过病人后指出：1.本病历病史采集周详。2.同意入院时中西医诊断。

3.患儿因先天不足，后天失养，气血运化失常，导致水瘀互结，阻于脑络，气血运行不畅，故而囟门逾期不闭，发为解颅。患儿久病不愈，气血暗耗，肌肉筋脉失濡，故而双腿无力，不敢独行。水瘀互结，阻于脑络，脑失所养，故而不会言语。舌质红,苔燥，脉细数，均为水瘀内阻,气血运行不畅之像。4.同意目前治疗方案。5. 本病应与脑积水相鉴别。脑积水以双下肢无力、落日目等为特点，与本病不同。6. 患儿体质较差，应预防感染。同时应专人陪护，防止摔伤。

/焦文涛

200X年XX月XX日 闫炳苍副主任医师查房记录

今日查房，患儿仍不会说话，不能独行，入院以来无明显不适感。食纳可，夜寐安，二便调。查体可见：神志清，精神可，头颅较大，头围51cm ，前囟4×2cm，不会言语，双眼无落日目，不能独行。双上肢肌力肌Ⅴ¯，肌张力正常，腱反射（++），双下肢肌力级Ⅳ¯，肌张力正常，腱反射（++），拉起反射（—），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质红，苔燥，脉细数。ＸＸＸ副主任医师查过病人后指出：1．患儿男性，1岁6个月。2． 主因运动发育落后、行走不稳12年。现症见：行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形。3．早产病史、超常黄疸病史。4．专科检查：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力Ⅳ肌，肌张力正常，腱反射（++），双下肢肌力Ⅲ级，肌张力高，腱反射（+++），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。5. 辅助检查：颅脑CT见脑发育不良。6 . 本病应与脑积水相鉴别。脑积水以双下肢无立、落日目等为特点，与本病不同。目前根据患儿情况，可以针对患儿行走进行训练，同时注意保护关节，避免因步态畸形而加重关节损伤。

/焦文涛

200X年XX月XX日 月阶段小结（1月）

患者李慧 ，女，12岁，主因运动发育落后、行走不稳12年，于2006年6月

科室：三病区 床号 ：14 住院号：3696

6日14时由门诊以“脑瘫”收住入院，现已住院30天。

患者入院时症见：行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形，智能反应可，言语正常。发病以来患儿无抽搐，无呕吐病史，食纳可，夜寐安，二便尚调。查体见：体温36.6°，脉搏98次/分，呼吸24次/分，体重31千克。神志情，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角对称，伸舌居中，双侧扁桃体不大，悬壅垂居中，咽反射存在。颈软无抵抗，大内科查体未见明显异常。专科查题：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力Ⅳ肌，肌张力正常，腱反射（++），双下肢肌力Ⅲ级，肌张力高，腱反射（+++），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质红,苔燥，脉细数。 入院诊断：

中医诊断：1、五迟—立迟、行迟（肝肾不足）

西医诊断：1、脑性瘫痪（混合型）

入院后经给予滋补肝肾、活血化瘀、疏筋活络之治疗，口服脑康灵C散剂、脑康灵胶囊，并配合针灸、康复运动等治疗，以促进肢体恢复。目前患儿情况较前好转，行走较前稳健，步态较前好转。查体见：双上肢肌力Ⅳ肌，肌张力正常，腱反射（++），双下肢肌力Ⅳ¯级，肌张力较前降低，腱反射（+++），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质淡红,苔薄白，脉细数。

患儿目前诊断仍维持入院诊断，中医诊断：五迟—立迟、行迟（肝肾不足），西医诊断：脑性瘫痪（混合型）。下一步治疗仍以滋补肝肾、活血化瘀、疏筋活络为主，并配合健脾化湿，强筋健骨为法，除口服中药制剂、配合针灸及康复运动外，可对患儿进行康复指导教育，以利纠正不良步态。

焦文涛

200X年XX月XX日 交班记录

患者李慧 ，女，12岁，主因运动发育落后、行走不稳12年，于2006年6月6日14时由门诊以“脑瘫”收住入院。入院时症见：行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形，智能反应可，言语正常。发病以来患儿无抽搐，无呕吐病史，食纳可，夜寐安，二便尚调。查体见：体温36.6°，脉搏98次/分，呼吸24次/分，体重31千克。神志情，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角对称，伸舌居中，双侧扁桃体不大，悬壅垂居中，咽反射存在。颈软无抵抗，大内科查体未见明显异常。专科查题：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力Ⅳ肌，肌张力正常，腱反射（++），双

科室：三病区 床号 ：14 住院号：3696

下肢肌力Ⅲ级，肌张力高，腱反射（+++），双Babinskii征（-），Hoffman征（-）。舌质红,苔燥，脉细数。

入院诊断：

中医诊断：1、五迟—立迟、行迟（肝肾不足）

西医诊断：1、脑性瘫痪（混合型）、

入院后经给予滋补肝肾、活血化瘀、疏筋活络之治疗，口服脑康灵C散剂、脑康灵胶囊，并配合针灸、康复运动等治疗，以促进肢体恢复。目前患儿情况较前好转，行走较前稳健，步态较前好转。查体见：双上肢肌力Ⅳ肌，肌张力正常，腱反射（++），双下肢肌力Ⅳ¯级，肌张力较前降低，腱反射（+++），双Babinski征（-），Hoffman征（-）。舌质淡红,苔薄白，脉沉。

（入院后扼要的病情小结，诊疗经过）

交待事项：

（内容包括继续的治疗、检查项目、目前诊断、今后注意事项、病人之心理精神等特殊问题，药物过敏等。交班纪录和阶段小结时间重叠时可合并输写成"交班纪录及阶段小结" ）

1．患儿应有专人陪护，以防止摔伤意外。

2 .康复训练应在医生指导下进行，以防止关节畸形的加剧。

签名：焦文涛

200X年XX月XX日 接班记录

患者李慧 ，女，12岁，主因运动发育落后、行走不稳12年，于2006年6月6日14时由门诊以“脑瘫”收住入院。现症见：行走不稳，左上肢不自主动作，双下肢反张畸形，智能反应可，言语正常。发病以来患儿无抽搐，无呕吐病史，食纳可，夜寐安，二便尚调。查体见：体温36.6°，脉搏98次/分，呼吸24次/分，体重31千克。神志情，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角对称，伸舌居中，双侧扁桃体不大，悬壅垂居中，咽反射存在。颈软无抵抗，大内科查体未见明显异常。专科查题：高级活动中枢检查未见明显异常。十二对颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力Ⅳ肌，肌张力正常，腱反射（++）， …… 此处隐藏：2773字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……